PRONTUÁRIO

Conceito de Prontuário - É o conjunto de documentos escritos relativos a determinada pessoa ou fato.
Conceito de Prontuário do Paciente - É o conjunto de documento e informações referentes a um paciente e sua doença escrito de modo claro e conciso.
Componentes do Prontuário - Todo prontuário completo de um paciente deve conter os seguintes dados:
Social - nº de registro, nome completo, endereço, residência e trabalho, idade, cor, filiação,naturalidade, nacionalidade, estado civil, nome do cônjuge, nº de filhos, termo de responsabilidade, relatório do serviço social;
Econômico - Profissão, nº de horas de trabalho, salário, situação previdenciária;
Médico:
Anamnese;
Queixa principal;
Origem e história;
Relacionamento hereditário;
Hábitos pessoais;
Diagnóstico provisório:
Exame físico: interrogação sobre os diversos aparelhos;
Exames complementares: laboratório, raio x, eletrocardiograma, eletro-encefalograma;
Relatório de cirúrgia: anestesia, histopatológico, necrópsia, prescrição médica, evolução, diagnóstico definitivo;
Enfermagem:
Relatório de enfermagem;
Gráficos de T.P.R. (Temperatura, Pulso, respiração) e P.A. (Pressão arterial);
Gráfico de balanço hídrico; O prontuário é um documento de grande valia para:
O paciente: é o instrumento utilizável em caso de reivindicações, perante a médicos, o hospital e a poderes públicos;
Para o médico: desde que contenha os dados convenientemente registrados, torna-se importante para o diagnóstico e tratamento;
Para o hospital: permite maior flexibilidade quanto as transferências e altas, baixando a média de permanência como também auxilia na qualidade dos serviços prestados e na coleta de dados para fins estatísticos.
Para pesquisa: fornece elementos de casos diversos, com todas as variáveis antecedentes, concotitantemente e conseqüente da enfermidade.
Para a equipe de saúde: independente de ser objeto permanente de informações, permite a enfermagem condições de ter o plano de cuidados atualizados.
Condições para elaborações do prontuário
Consciência;
Responsabilidade;
Clareza de linguagem e de função;