Redução de Danos
1 - INTRODÇÃO
1.1 - O tema em estudo
Traqueostomia é um procedimento cirúrgico ao nível do pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar. A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea. (1)
1.2 - Justificativa
O que nos levou a escolher este tema foi o número de pacientes hospitalizados, com uso permanente de traqueostomia de cânula metálica. Com esse estudo poderemos contribuir e orientar os mesmos, minimizando a incidência das possíveis complicações. Ainda acrescento ainda o fato de que no nosso cotidiano de estágio existem muitas duvidas destes pacientes sobre a continuidade desta cânula após a alta hospitalar.
1.3 - Problema e Hipóteses
1.4 - REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 - Traqueostomia
Uma traqueotomia é um procedimento cirúrgico que é feito uma abertura para dentro da traquéia. O tubo de demora inserido dentro da traquéia é chamado tubo de traqueostomia. Uma traqueostomia pode ser temporária ou permanente.
Uma traqueostomia é empregada para desviar de uma obstrução de via aérea superior, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo, evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado (através do fechamento da traquéia a partir do esôfago) e substituir um tubo endotraqueal. Existem muitos processos patológicos e condições de emergência que tornam necessária uma traqueostomia. (2)
Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cânula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que possuem um balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas, a fim de que permita uma ventilação mecânica com pressão positiva, além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe. No passado, estes cuffs eram associados a uma alta incidência de estenose traqueal (cuff de alta pressão). Entretanto, os cuffs atuais, que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram os problemas focais de isquemia da traquéia. A pressão ideal de um cuff deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica. (3)
A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:
1) A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida diretamente na luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado, por onde é passado um cadarço para sua fixação ao pescoço;
2) A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que funciona introduzida na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são eliminadas as secreções, por isso que deve ser retirada freqüentemente para limpeza;
3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um condutor na colocação na luz traqueal. (3)
Conjunto Portéx, na técnica de Griggs, que utiliza o conjunto Portéx, também se usa inicialmente o dilatador rígido curto após a passagem do fio-guia. Em seguida, a dilatação da traquéia é realizada com uma pinça metálica que apresenta um sulco entre as suas hastes, pelo qual se passa o fio-guia. Assim, é possível conduzir a pinça para dentro da traquéia fazendo-a deslizar em torno do fio.
Uma vez na luz traqueal, o cirurgião promove a dilatação da traquéia abrindo a pinça, sempre orientado pelo broncoscopista, cujo obturador é perfurado, permitindo a passagem do fio-guia, é introduzida na luz traqueal. (4)
1.2 - Complicações da cânula de traqueostomia metálica
O cadarço deve ser passado pela cânula antes de sua colocação e amarrado com nó cego, posteriormente, na nuca, com a cabeça fletida. Convém segurar a cânula com o dedo antes de sua fixação, pois a tosse pode levar à descanulização. Não fixamos a cânula à pele com pontos de fio inabsorvível, porque achamos que isto causa atrito traqueal durante o movimento de respiração, levando as complicações e, também, retarda a retirada da cânula quando há obstrução por tampão mucoso. Segue-se colocando gaze entre a pele e a cânula.
Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração continuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.
Estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Entretanto a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal.
Traqueomalácia: geralmente causada por uma cânula muito pequena. A troca geralmente resolve o problema.
Disfagia. Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de bolo na garganta. A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção menor. (3)
1.3 - Processo de cuidar do usuário de cânula de traqueostomia metálica
Fixar com cadarço, a partir do pós-operatório imediato até o quinto dia e atentar para não garrotear a pele do paciente.
Trocar cadarço por outra fixação específica para traqueostomia após o quinto dia de implante, ocasião no qual o estoma estará com seu trajeto formado, evitando acidentes caso a cânula se exteriorize no momento da troca.
Trocar a fixação sempre que apresentar sujidade.
Realizar a troca de fixação sempre com auxilio de mais um profissional.
Usar preferencialmente cânulas com cuff de baixa pressão.
Manter a pressão do cuff abaixo de 20 mmhg.
Evitar introduzir a sonda de aspiração além do comprimento da cânula.
Aspirar vias aéreas superiores sempre que necessário, utilizando técnica asséptica.
Realizar curativo estéril no estoma e trocar com técnica asséptica na presença de sujidade.
Manter decúbito elevado a pelo menos 30º.
Manter cuff (balão distal) insuflado.
Usar cartelas ilustrativas.
Favorecer condições para a utilização de comunicação escrita.
Usar cartelas com letras do alfabeto para que, pela indicação do paciente, formem-se palavras. (5)
1.4 - Plano de alta do usuário de cânula de traqueostomia metálica.
O Enfermeiro (a) deve instruí-lo e à família a respeito de seu cuidado diário, bem como das medidas a empreender em uma emergência. O Enfermeiro (a) também assegura que o paciente e a família estão cientes dos contatos comunitários para a educação e necessidades de suporte. É importante que o Enfermeiro (a) ensine o paciente e família as estratégias para evitar a infecção quando realiza o cuidado de traqueostomia. (2)
Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa seguir as orientações:
ØRetire a subcânula; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por dentro para retirar toda secreção acumulada.
ØRecoloque a subcânula dentro da cânula que estará em seu pescoço.
ØTroque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;
ØColoque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço;
ØFaça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze umedecida com água potável ou soro fisiológico 0,9%.
ØRealize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário.
Sua gravata traqueal:
Recomendamos o uso da gravata traqueal, presa ao redor do seu pescoço, para manter o tubo traqueal coberto quando você for para rua ou em lugares empoeirados. A gravata não deverá ficar apertada nem frouxa: deve haver
um espaço entre ela e seu pescoço suficiente para passar dois dedos.
Aprendendo a se comunicar:
Ter uma traqueostomia significa aprender novas maneiras de se comunicar com os outros. O enfermeiro e o fonoaudiólogo o ajudarão a aprender novas formas de falar.
Caso você possa falar:
Quando é realizada a traqueostomia, mesmo com a colocação do tubo traqueal, você continua com suas cordas vocais. Portanto ainda poderá usá-las para falar. Nesse caso, quando for falar, cubra a saída do tubo traqueal com o dedo.
Comer usando o tubo traqueal:
Você pode comer qualquer tipo de alimento. Para tanto, um nutricionista (o) lhe orientará no ambulatório.
ØMantenha-se sentado, quando estiver se alimentando;
ØProcure comer devagar, mastigue bem antes de engolir;
ØBeba muita água. Visto que ela ajudará na sua hidratação, evitando que a secreção pulmonar fique grossa;
ØCaso ocorra a saída de comida pelo orifício do tubo traqueal, interrompa a alimentação e procure o setor de emergência do hospital.
ØCorte a comida em pedaços pequenos para facilitar o ato de mastigar e engolir.
Ajustando o cotidiano com o uso do tubo traqueal:
Você pode levar algum tempo para adaptar-se à traqueostomia e até sentir-se incomodado. Com o tempo, você, sua família e seus amigos se acostumarão. Logo você adquirirá prática nos cuidados e poderá retomar suas atividades, sem depender dos outros.
Durante o banho use um chuveirinho, para lhe auxiliar;
Coloque um protetor de plástico no pescoço cobrindo o tubo traqueal, caso sinta necessidade;
Com o tempo você se acostuma, e vai perceber que não haverá necessidade de usar o plástico como protetor. (6)
2- OBJETIVO
Verificar quais as ações que os Enfermeiros (a) utilizam para minimizar complicações decorrentes do uso da cânula de traqueostomia metálica.
3- MATERIAL E MÉTODO
3.1 - Tipo de estudo
O trabalho foi realizado do tipo descritivo, exploratório, cujo fato dos dados ocorreu de maneira quantitativa. Optou-se pelo método quantitativo porque este é o mais adequado para avaliar a eficácia da terapêutica preventiva de infecção.
O método quantitativo apresenta dados numéricos de fatos, fenômenos ou problemas que ocorrem. O método descritivo procura descrever as características de um determinado fenômeno para estabelecer as relações entre variáveis fatos, cujos resultados permitirão uma visão global sobre o tema. (7)
3.2 - Local de estudo
Foi realizado em uma Instituição de Saúde Hospitalar de grande porte, localizado no município de Santos. Está Instituição constam atualmente 758 leitos ativos, 160 Enfermeiros (a) e 49 Unidades de internações.
3.3 - População e Amostra
A amostra foi constituída de 45 Enfermeiros (a), entretanto 10 indivíduos não quiseram participar espontaneamente, portanto a amostra final desta pesquisa é de 35 Enfermeiros (a).
3.4 - Coleta de Dados
Foi encaminhado para Instituição a solicitação de um termo de autorização para pesquisa (Apêndice A) o qual após o aceite da mesma foi agendado junto a gerencia de Enfermagem um período para aplicação de instrumento de coleta de dados para atingirmos o objetivo proposto desta pesquisa utilizamos um instrumento de coleta de dados ICD (Apêndice B) do tipo formulário que constou de 2 partes distintas. A 1º parte procurou caracterizar a amostra e a 2º parte procurou identificar os fatores relevantes do objetivo para checarmos a nossa hipótese.
3.5 - Considerações Éticas
Para realização desta pesquisa utilizamos os critérios estabelecidos pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto utilizamos o termo de consentimento livre esclarecido (Apêndice C), o qual evidencia aos sujeitos da pesquisa os objetivos e conseqüência das mesmas.
O gráfico 01- demonstra que 48,6% (n-17) possui idade de 31-40, 40% (n-14) possui a idade de 22-30 e 11,4% (n-4) idade de 40-50 anos.
O gráfico 02- mostra que a faixa etária predominante da amostra da pesquisa foi 88,6% (n-31) são de sexo feminino e 11,4% (n-4) são de sexo masculino.
O gráfico 03- evidencia que 57,1% (n-20) são solteiros (a), 37,1% (n-13) são casados (a), 2,9% (n-1) são divorciados (a) e 2,9% (n-1) são estáveis (a).
O gráfico 04- nos fornece dados que 74,3% (n-26) dos Enfermeiros (a) são de 1 a 5 anos de tempo de graduação, 22,8% (n-8) 6 a 10 anos e 2,9% (n-1) 16 a 20 anos.
O gráfico 05- apresenta que 57,% (n-20) dos Enfermeiros (a) não possuem graduação, 25,8% (n-9) estão cursando e 17,1 (n-6) possuem pós-graduação.
O gráfico 06- demonstra que 100% (n-35) não possui mestrado.
O gráfico 07- mostra que 100% (n-35) não possuem doutorado.
O gráfico 08- evidencia que 94,3% (n-33) dos Enfermeiros (a) relatam que existem cânula metálica e portéx e 5,7% (n-2) relatam do conhecimento de cânulas de silicone e metálica.
O gráfico 09- nos fornece dados que evidenciam o conhecimento por parte dos Enfermeiros (a) da diferença das cânulas de traqueostomia pois, 65,8% (n-23) relatam que a diferença das mesmas é quanto a indicação do uso, ou seja, traqueostomia temporária e definitiva. Outros 20% (n-7) responderam que a cânula de portéx só é retirada quando tem protocolo de fechamento, e 14,2% (n-5) não souberam conceituar as diferenças das cânulas.
As cânulas de plástico (portéx) com balão são usadas nas primeiras 72 horas pós-operatórias e, em seguida, é substituída pela cânula metálica. A cânula metálica possibilita que o paciente emita sons (se as cordas vocais estiverem íntegras), porém nem sempre isso é possível nos primeiros dias após a cirurgia, devido ao edema da laringe. (8)
O gráfico 10- apresenta dados que 37,1 (n-13) dos Enfermeiros (a) relataram que as complicações mais freqüentes são causadas por deslocamento/lesão/estenose, 34,8% (n-12) são por obstrução/secreção/sangramento, 17,1 (n-6) não responderam e 11,5% (n-4) são de higiene inadequada.
Uma das complicações da traqueostomia é a estenose da via aérea. Caso essa estenose comprometa a cartilagem cricóide estaremos diante de uma estenose subglótica cujo tratamento é muito mais complicado do que de uma estenose traqueal. (9)
O gráfico 11- demonstra que 83% (n-29) dos Enfermeiros (a) acreditam que à higienização, aspiração e fixação é uma boa medida de profilaxia e 17% (n-6) não souberam responder quais os cuidados devem ser tomados.
A troca de fixação do tubo é mais um procedimento realizado pelo Enfermeiro (a) que apesar de ser simples não pode ser banalizado, pois a inadequada fixação acarreta extubação acidental e até mesmo ode danificar o guia do balonete por imperícia. O tubo deve ser mantido centralizado independente do material utilizado para fixação. (10)
No gráfico 12- percebemos que 74,3% (n-26) dos Enfermeiros (a) relatam fornecer treinamento para equipe técnica de enfermagem quanto aos cuidados da traqueostomia, 25,7% (n-9) assumem não fornecer treinamento a essa temática para equipe de enfermagem.
Isto posto leva-nos a pensar que a equipe de enfermagem comandada pelos Enfermeiros (a) que relatam não dar treinamento, atuam de maneira mecânica e adestrada, ou seja, não refletida.
O treinamento/educação para equipe de enfermagem é uma das formas que o Enfermeiro (a) tem de reduzir riscos ao cliente.
O gráfico 13- evidencia que 31,4% (n-11) dos Enfermeiros (a) se preocupam no momento do plano de alta em orientar apenas aspectos de higienização, 28,6% (n-10)no momento da alta orienta a importância de que o paciente traqueostomizados necessitará da continuidade de acompanhamento de profissionais de saúde, 22,9 (n-8) relatam no momento da alta fornecer orientações por escrito e 17,1% (n-6) declaram não saber responder o que deve ser orientado em plano de alta à paciente traqueostomizados.
O plano de alta de qualquer individuo em qualquer tipo de patologia é o momento em que o mesmo e seus familiares tiram dúvidas e procura ajuda para dar continuidade aos cuidados em casa. Fica difícil imaginarmos como estes 17,1% de entrevistados orientam os pacientes.
Fornecer orientação por escrito não basta, precisamos como Enfermeiro (a) ter certeza do grau de entendimento dos pacientes e familiares.
No gráfico 14- fica evidente as dificuldades que possivelmente que os portadores de traqueostomia enfrentam no momento da alta hospitalar pois 45,7% (n-16) dos Enfermeiros (a) fornecem orientação no momento da alta hospitalar na contra partida, 40 (n-14) não fornecem orientações e 14,3% (n-5) relatam que às vezes fornecem orientações.
Considerando que mais da metade dos Enfermeiros (a) assumem deixar sem orientação os pacientes traqueostomizados, como será que estes pacientes e seus familiares mantêm os cuidados em casa? Será que isto não contribui para o surgimento ou agravamento das complicações como, por exemplo, à infecção?
Gráfico 15- fica evidente no gráfico 15 que a orientação quando fornecida no momento da alta hospitalar é realizada tanto para o paciente quanto a seus familiares, entretanto nesta amostra de pesquisa somente 37,2% (n-13) afirmam orientar paciente e familiares, 31,4% (n-11) dizem ás vezes fazer essa orientação, e 31,4% (n-11) não responderam esta pergunta.
Esse absenteísmo nesta questão nos leva a refletir que talvez esta parcela da amostra da pesquisa não orienta nem pacientes e familiares no momento da alta.
Orientar sobre os cuidados necessários no domicílio, compartilhando informações de maneira clara e concisa. Quando bem orientada, a família incentiva o paciente e auxilia na sua recuperação e auto-cuidado, para que as informações possam ser devidamente transmitidas, o enfermeiro deve lembrar, que a comunicação envolve a linguagem verbal e não verbal.Assim cabe ao Enfermeiro (a), nesta oportunidade, promover práticas educativas de modo que a família e o paciente sejam ouvidos. (11)
O gráfico 16- apresenta que 77,1% (n-27) dos Enfermeiros (a) fornecem orientações por escrito e 22,9% (n-8) não fornecem orientações por escrita.
Deveria ter na Instituição uma rotina para atender todos os clientes expondo todas as orientações e um acompanhamento ambulatorial com um treinamento adequado.
As orientações por escrito do tipo manual educativo servem para em casa o paciente e seus familiares consultar em momento de dúvidas.
Gráfico 17- no gráfico 17 observamos que 48,6% (n-17) dos Enfermeiros (a) tem que suas orientações não é suficientes para o paciente continuar seu auto-cuidado em casa, 25,7% (n-9) não responderam essa questão e somente 25,7% (n-9) tem a percepção que suas orientações no momento da alta são suficientes para o paciente e seus familiares continuarem os cuidados a nível domiciliar.
O gráfico 18- nos mostra que 37,1% (n-13) orienta o portador de cânula de traqueostomia metálica a manter um acompanhamento ambulatorial, 34,3% (n-12) relata o portador de cânula de traqueostomia metálica por escrito sobre todos os cuidados que os mesmo devem ter, 17,1% (n-6) afirmam que realizam um treinamento prévio com os portadores de cânula metálica do que se refere aos cuidados inerente da troca da cânula e 11,5% (n-4) não responderam está questão.
Os resultados deste gráfico contra dizem os resultados do gráfico 16, pois anteriormente 77,1% (n-27) afirmavam fornecer orientação por escrito e neste gráfico quando novamente questionados 34,3 (n-12) afirmam manter essa conduta.
O Enfermeiro (a) como educador assume um papel importante na relação com o paciente e seus familiares que estão experimentando tantos desafios para cuidar antes, durante e após a alta para o domicílio. (11)
O material escrito apresenta funções que reforça mais informações orais, serve como guia de orientações para casos de dúvidas posteriores e auxilia nas tomadas de decisões da pessoa traqueostomizada, em relação às medidas preventivas, bem como aos cuidados cotidianos. (11)
5- CONCLUSÕES
Após análise dos resultados percebemos que amostra da pesquisa evidência dificuldades quanto ao entendimento do conceito e das diferenças das cânulas de traqueostomia existentes.
Chama-nos atenção a fato de 17% dos Enfermeiros (a) da amostra não souberam responder quais os cuidados básicos de enfermagem deveriam ser adotados aos usuários de traqueostomia, bem como 25,7% dos sujeitos da pesquisa assumem não fornecer treinamento sobre cuidados com a traqueostomia para equipe técnica de enfermagem sobre sua supervisão. Parte dos Enfermeiros (a) 17,1% declaram não saber priorizar o que deve ser orientado no plano de alta hospitalar destes pacientes.
Por outro lado 37,2% afirmam orientarem pacientes e familiares no momento da alta, entretanto somente 25,7% afirmam ter a percepção que as orientações que os mesmos fornecem no momento da alta são suficientes para pacientes e familiares continuem os cuidados a nível domiciliar.
Frente a esse resultado concluímos que os Enfermeiros (a) desta amostra não possuem na sua totalidade conhecimento adequado para prevenir ou minimizar as complicações decorrentes do uso da cânula metálica de traqueostomia.
Fica evidente um comprometimento na qualidade no plano de alta hospitalar destes indivíduos traqueostomizados, que muitas vezes vão para casa repleto de dúvidas sobre a traqueostomia.
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebemos a resistência conforme íamos abordar os Enfermeiros (a) com o instrumento de pesquisa, porque os mesmos tinham receio de se comprometer em responder as questões devido à falta de treinamento e sua responsabilidade diante dos pacientes, familiares e instituição.
Concluímos que os entrevistados têm dificuldade de implantar uma rotina com cuidados básicos de enfermagem, plano de alta em pacientes portadores de cânula metálica de traqueostomia com um acompanhamento ambulatorial e domiciliar, tendo assim a percepção que seus conhecimentos técnicos e teóricos não são suficientes para dar continuidade ao tratamento após alta hospitalar.
Sugerimos mediante a esse problema um programa de capacitação e aperfeiçoamento como: palestras, seminários, juntamente com a educação continuada, oferecendo treinamento teórico e prático, reciclando toda equipe multidisciplinar de saúde, minimizando complicações decorrentes e tardias em pacientes usuários de cânula metálica de traqueostomia.
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- WIKIPÉDIA Desenvolvido pela Wikimedia Foundation. Apresenta conteúdo enciclopédico.
http://pt.wikipedia.org/w/index. php?title=Traqueostomia&oldid=9083271.]
Acessado: 15/03/08.
2- Smeltzer CS, Bare BG, Brunner, Suddart. Tartado de enfermagem medico-cirurgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koongan; 2005. v.1
3- Souza WT. Traqueostomia. Rev. Residência Médica, ano 1, n º 3, jan/mar. 1999. Disponível site: www.medstudents.com.br/residencia_medica/index.htm.
Acessado: 10/03/08.
4- Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006 vol.2.
5- Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006 vol.1.
6- Texto elaborado pelos enfermeiros da seção de cirurgia de cabeças e Pescoço.
site:www.inca.gov.br/inca/Arquivos/manuais/pessoatraqueostomizada.pdf.Acessado: 10/03/08.
7- Polit DF, Beck CT,Hungler BP. Fundamentos da pesquisa m enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
8- MELLES, A.M.; ZAGO, M.M.F.Z. A utilização da lousa. Rev. latino-am. enfermagem Ribeirão Preto - v. 9 - n. 1 - p. 73-79 - janeiro 2001.
9- TEDDE, Miguel Lia and JATENE, Biscegli FA. Procedimentos minimamente invasivos: complicações também minimizadas ou subestimadas J. bras. pneumol., Nov./Dec. 2004, vol.30, no.6, p.593-594.
10- TMFW Castellões, LD da Silva. Rev. bras. enferm, 2007.
11- Freitas AG; Cabral EI. O cuidado à pessoa traqueostomizada: A analise de um folheto educativo. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008 mar; 12 (1): 84 - 9.
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Jessica Feitosa
traqueostomia redução de danos
segunda-feira, 9 de março de 2009
A ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO ATENDIMENTO DA PCR
A ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO ATENDIMENTO DA PCR
1.CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A PCR até pouco tempo atrás era sinônimo de morte, pois não mais que 2% sobreviviam, hoje este índice de sobrevida chega a alcançar acima de 70% se o socorro for precoce e eficaz. Para tanto é indispensável à capacitação profissional da enfermagem, a qual nem sempre se apresenta preparada frente a tal situação. Parte deste despreparo deve-se ao não fornecimento de treinamento por parte do enfermeiro o qual possui plena ciência da gravidade da situação além de ter conhecimento prático e teórico sobre as atitudes que devem ser tomadas prioritariamente a fim de preservar as funções fisiológicas visto que a gravidade aumenta a cada segundo de demora, podendo causar seqüelas irreversíveis.
No cuidado emergencial de enfermagem estima-se a preservação da vida promovendo a restauração das funções fisiológicas até que seja providenciado o cuidado definitivo, este cuidado visa à reversão de vias aéreas obstruídas, respiração agônica e apnéia, inconsciência, ausência de pulsação arterial, reatividade de pupilas comprometidas, habilidade motora ineficaz, entre outras. É de fundamental importância o papel do enfermeiro no sucesso da reanimação cardíaca (habitualmente o diagnóstico de parada cardíaca é feito pela equipe de enfermagem). Assim cabe a ela iniciar uma assistência rápida, eficiente, segura e com espírito de equipe para obter sucesso no atendimento e minimizar stress desnecessário e risco de acidentes.
A parada cardiorrespiratória (PCR), é a cessação súbita e inesperada das funções cardácas e respiratórias.
De acordo com Silva, Pereira e Mesquita [1] "PCR é a inadequação do débito cardíaco que resulta em um volume sistólico insuficiente para a perfusão tecidual decorrente da interrupção súbita da atividade mecânica ventricular".
Para Guimarães, Lopes e Lopes (2005) "(...)parada cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular e cardíaca e circulação antecedendo ou imediatamente após esta, ocorre à cessação da atividade respiratória, definindo assim a PCR."
Segundo Cintra, Nishide e Nunes (2005) , a PCR é definida como uma condição circulatória e a interrupção da função respiratória. De acordo com Americam Heart Association (2002), as duas abordagens de suporte básico (SBV) e suporte avançado de vida (SAV) são conhecidas pelos médicos, enfermeiros e pessoal de emergência. Elas identificam a seqüência de tarefas no tratamento de emergência cardiorrrespiratória. A abordagem ABCD primária tem como objetivo básico a recuperação cardiopulmonar e a desfibrilação que consiste em: A- abrir vias aéreas, B- boa respiração, realizar ventilação por pressão positiva, C- circulação, realizar compressões torácicas, D- desfibrilação. A abordagem ABCD secundária como a primária também inclui abertura de vias aéreas, boa respiração e circulação, para tanto usa-se habilidades mais avançadas para manter a desobstrução de vias aéreas (intubação traqueal), monitorização cardíaca, acesso venoso e administração de medicamentos. A letra D não se refere a desfibrilação e sim a diagnóstico diferencial objetivando avaliação rápida e atendimento avançado, esta abordagem necessita também da intervenção médica. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), parada cardiorrespiratória é uma situação emergencial na qual exige preparo técnico da equipe de enfermagem e recursos materiais e tecnológicos disponíveis, os quais são fatores determinantes para o sucesso do atendimento. O enfermeiro de emergência deve estar apto a auxiliar e identificar problemas de saúde em situação de risco e fazer sucessivas reavaliações posteriores conforme as mudanças apresentadas no quadro do paciente, visando sempre rapidez e sincronismo com a equipe para uma melhor assistência prestada, é também sua função do enfermeiro fornecer treinamento à toda equipe, pois a mesma necessita realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais. De acordo com Wehbe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente, conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem, como em outros membros que integram o serviço. Os enfermeiros exercem uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades, características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar o enfermeiro desenvolve uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas reproduzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica.
No Brasil, aproximadamente 90% das mortes súbitas cardíacas e, ou, parada cardiorrespiratória (PCR), que ocorrem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeador é a fibrilação ventricular (FV) (TIMERMAN, 2000).
Outro fator relacionado à PCR é o trauma, sendo principalmente causado por acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo. Envolve, na maioria das vezes, o adulto jovem. A parada cardíaca nesses casos, é conseqüência do trauma direto e de fatores como hipóxia, hipovolemia e hipotermia.
O tratamento "temporário" da morte súbita cardíaca é feito através das manobras de Reanimação Cardiopulmonar "(RCP) precoce", onde se visa manter, artificialmente, as funções circulatórias e respiratórias até que um desfibrilador esteja disponível (AHA, 1999). Atualmente há uma tendência em se usar a expressão Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral, enfatizando a importância da recuperação do sistema nervoso central.
Segundo Guimarães (2005), a RCP (RESSUCITAÇÃO CARDIO-PULMONAR) é o conjunto de procedimentos destinados a manter a circulação de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais, permitindo a manutenção transitória das funções sistêmicas até que o retorno da circulação espontânea possibilite o restabelecimento da homeostase.
Há de salientar também, que o êxito na reversão de uma parada cardíaca depende ainda de fatores como: condições clínicas do paciente antes da PCR, causas que determinaram a PCR, uniformidade e perfeição das manobras aplicadas de RCP envolvendo pessoal leigo, equipes, devidamente treinadas, no atendimento pré-hospitalar (APH), envolvendo tanto o suporte básico de vida (SBV) como também o suporte avançado de vida (SAV), do tempo decorrido entre a PCR e a realização das manobras, e da continuidade e qualidade da assistência prestada na esfera intrahospitalar.
"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica, (imprescindível), a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional" (GOMES, 1994).
Por isso, a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.
OBJETIVO GERAL:
Avaliar a atuação do enfermeiro na parada cardio-respiratória na Unidade de Pronto-Socorro.
OBJETIVOS ESPECÌFICOS:
Verificar o conhecimento do enfermeiro sobre a atuação dos medicamentosutilizados em pacientes com parada cardio-respiratória nas Unidades de Pronto-Socorro;
Identificar quais os procedimentos que o enfermeiro pode realizar durante uma situação de atendimento básico em uma Parada cardio-respiratória na ausência de um clínico;
Verificar a existência do Protocolo de suporte avançado de vida na Unidade de Pronto-Socorro;
JUSTIFICATIVA:
A partir na vivência na área de pronto-socorro percebeu-se a necessidade de conhecer a conduta do enfermeiro frente à parada cardio-respiratória, uma vez que, como acadêmico de enfermagem, para mim é desconhecida essa a atuação do enfermeiro como líder no procedimento na ausência de um clínico.
ssim sendo, pretende-se analisar a atualização do enfermeiro e sua equipe no protocolo de PCRe fornecer mais subsídios técnicos científicos a fim de possibilitar maior atuação dos profissionais nesta área. A equipe atuante deve estar bem treinada e atualizada, é papel do enfermeiro deter uma boa atuação e conhecimento, pois é o profissional que permanece mais tempo próximo ao paciente, identificando a situação, solicitando a presença da equipe e iniciando as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.
2.MARCO TEÓRICO
A parada cardio-respiratória (PCR) ou morte súbita cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular cardíaca e circulação sistêmica em um indivíduo com expectativa de restauração das funções cardiopulmonar e cerebral , desde que o mesmo não seja portador de moléstia crônica intratável ou em fase terminal (GUIMARÃES, 2005).
A PCR é a cessação da atividade cardíaca de um indivíduo sem doença terminal. O indivíduo se encontra com ausência de batimentos cardíacos eficazes, ausência de respiração e inconsciente (VIEIRA, 1996).
Ainda, segundo (Vieira, 1996) uma vítima de parada cardíaca pode apresentar:
Morte clínica: Falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica.
Morte biológica irreversível: Deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se constitui as manobras de reanimação cardio-pulmonar (RCP) .
Morte encefálica: Ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cervical, por injúria direta ou hipóxia, por um tempo, em geral, superior a 5 minutos em adultos com normatermia.
2.1 MODALIDADES DE PARADA CARDÍACA
O diagnóstico do mecanismo cardíaco da parada cardiorrespiratória (PCR) depende da monitorização do ritmo cardíaco sendo de extrema importância o reconhecimento precoce, que é, necessário para adequar o tratamento e, portanto, melhorar a sobrevida da vítima.
Assistolia: Caracteriza-se pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, excluindo-se a Taquicardia Ventricular (TV) e a Fibrilação Ventricula (FV) (VIEIRA, 1996).
Fibrilação Ventricular (FV): É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado (VIEIRA,1996).
Taquicardia Ventricular sem pulso (TV): É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar a acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da fibrilação ventricular (FV).[2]
Atividade elétrica sem pulso (AESP): É a ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica; com exclusão da TV ou FV. (VIEIRA, 1996).[3]
2.2 DIAGNÓSTICO:[4]
Caracteriza-se pela perda abrupta da consciência devido a falta de fluxo sangüíneo cerebral adequado levando a morte na falta de intervenção eficaz. (MEYENBURG,1998).
O cérebro tem pouca reserva de glicose e oxigênio, e pode manter sua atividade durante um período de 4 minutos após a parada cardíaca, reforçando a importância em iniciar rápido as manobras de RCP.
Após 4 minutos de PCR sem nenhuma intervenção, começa haver danos ao tecido cerebral e, em 10 minutos de anóxia, haverá morte cerebral certa (SBV, AHA, 1999).
Outros sinais podem ser identificados, como a midríase. A presença de midríase paralítica pode indicar lesão cerebral, mas esse sinal isolado não é indicativo de suspender manobras de RCP. Cianose nas extremidades e palidez da pele também podem ser encontrados.
2.3 SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)
O suporte básico de vida (SBV) consiste em medidas essenciais que devem ser realizadas em indivíduos com PCR. Envolve reconhecimento da PCR, solicitar ajuda, iniciar suporte ventilatório e circulatório.
Pode ser realizado por qualquer cidadão, desde que devidamente treinado. Para que se obtenha êxito na reversão de uma PCR, quatro pontos são fundamentais, constituindo-se a "Cadeia da Sobrevida".
2.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO SUPORTE BÁSICO E PARADA CARDIO- RESPIRATÓRIA
Conhecer a seqüência do atendimento, manter um certo nível de tranqüilidade para poder organizar as manobras de ventilação e circulação artificiais e reunir material e equipamentos necessários para este período são condições imprescindíveis para uma boa equipe de enfermagem, principalmente porque é ela que permanece o maior tempo em contato com o paciente e, na maioria das vezes, é quem detecta a PCR. Desta forma é recomendado reciclar a equipe de enfermagem na execução das manobras de suporte básico de vida (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2005). De acordo com Smeltzer e Bare (2005) o enfermeiro deve fornecer treinamento a sua equipe a fim de capacitá-la a realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais, uma vez que é exigido tal preparo para um atendimento eficaz. Para Silva (1999) o treinamento da equipe deve ter como prioridade a redução do tempo de atendimento com medidas que permitam atuação rápida e eficiente e sistematizada, porém cumprindo todas as etapas do atendimento . Para tanto não basta apenas fornecer orientações a equipe e sim um treinamento atualizado e contínuo que abranja toda assistência, pois o profissional que cuida de pacientes com maior complexidade deve estar capacitado para atuar com competência e segurança. Conforme Whebe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente pois conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem como também em outros membros que integram o serviço. O enfermeiro exerce uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar é desenvolvido pelo enfermeiro uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas produzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica Para Guimarães, Delascio e Lopes (2005), é função prioritária do enfermeiro prestar assistência ao paciente grave, porém sua função frente a uma reanimação cardiopulmonar é bem mais extensa que a simples assistência cabendo a ele dar suporte a equipe providenciando recursos materiais e treinamento continuado visando adequadas condições de atendimento pela equipe em qualquer âmbito hospitalar. Também cabe ao enfermeiro a elaboração de escala diária de modo a escalar pelo menos 3 técnicos de enfermagem e um enfermeiro com funções previamente estabelecidas, considerando que o conhecimento prévio das atividades tende a otimizar o atendimento diminuindo assim o estresse da equipe, pois o atendimento da RCP deve transcorrer em ambiente tranqüilo de forma que todos ouçam o comando do líder lembrando que a postura ética deve entremear as ações durante o atendimento de emergência. De acordo com Oliveira et al (2002)., o enfermeiro tem sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional através de seu conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado.No desempenho de suas atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita integração com a equipe médica, objetivando a padronização da prestação da assistência de qualidade otimizando as condições de recuperação do paciente. Uma vez que a enfermagem requer habilidade de liderança, faz-se necessário que o enfermeiro atue como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme terapêutica adotada, pois a liderança tem a finalidade de proporcionar um bom trabalho em equipe.O enfermeiro além de coordenar sua equipe atua em compressões torácicas, monitorização, desfibrilação, controle de sinais vitais, realiza anotações referentes ao atendimento da PCR, cateterização vesical e nasogástrica, preparo do transporte do paciente, comunicação e supervisão da unidade que irá receber, reposição de materiais do carro de emergência e lacre do mesmo. Para tanto é necessário seu conhecimento sobre monitor, desfibrilador, cardioversor, marca-passo externo e farmacologia. De acordo com Guimarães, Delascio e Lopes (2005), o enfermeiro é responsável pela avaliação do espaço físico quanto a presença de eletricidade, rede de oxigênio, vácuo, tábua de massagem, macas, carro de emergência com desfibrilador, medicamentos de emergência entre outros equipamentos para tal atendimento. É também sua responsabilidade a elaboração de uma rotina de checagem de materiais quanto a datas de validade e de manutenção preventiva, teste do desfibrilador, controle do estoque mínimo de material e equipamento de proteção e lacre do carro de emergUma vez que se faz presente uma situação emergencial como a PCR faz-se necessário o atendimento apropriado para tal situação. Sendo assim o enfermeiro tem como dever fornecer um arsenal terapêutico mínimo para atendimento emergencial e educação continuada ao pessoal da enfermagem, visando otimizar a execução dos procedimentos emergenciais como: -compressões-torácicas; -ventilação; -desfibrilação. Entre estes procedimentos há uma maior complexidade na administração da desfibrilação, devido a esta dificuldade o enfermeiro deve orientar sua equipe quanto aos possíveis riscos que este procedimento pode trazer ao paciente visto que para ocorrer a cardioversão correta e necessária a quantidade adequada de pasta condutora nas pás, pressão e localização correta das pás no tórax lembrando que uma pá libera energia e a outra recebe, portanto é essencial a distância entre uma pá e outra para que a energia passe eficazmente pelo músculo miocárdio. É também da competência do enfermeiro fazer varias reavaliações sucessivas durante a realização dos procedimentos citados acima e identificar diagnóstico de enfermagem. Após o atendimento o enfermeiro deve reunir-se com sua equipe a fim de avaliar a atuação da mesma ressaltando os pontos positivos e negativos devendo ser estes últimos citados nos próximos treinamentos, tendo a finalidade de alertar o pessoal para que diminua estas falhas posteriormente.
Segundo GUIMARAES; LOPE S1 e LOPES2 (2005), o atendimento da RCP deve transcorrer em um ambiente tranquilo, sem tumulto, de modo que todos possam ouvir o comando do líder com clareza. Não há justificativas nem desculpas para um atendimento desorganizado, tumultuado e desrespeitoso entre a equipe. "A postura ética e moral e o seguimento das leis do exercício profissional devem permear todas as ações de enfermagem durante o atendimento de emergência".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005) .
De acordo com GUIMARAES; LO PES1 e LOPES2 (2005), a equipe de enfermagem deve estar pronta para o formato de atendimento por fases que consistem em sete etapas: antecipação, entrada, ressuscitação, manutenção, notificação da família, transferência e avaliação crítica.
A fase da antecipação acontece antes da ocorrência da PCR e é fundamental para o bom encaminhamento das ações durante o atendimento. Nesta etapa, analisam-se os dados iniciais, reune-se a equipe, determina-se o líder, delineia-se as responsabilidades, os equipamentos são preparados e checados e ocorre o posicionamento da cada membro da equipe. Na fase da entrada, o primeiro membro da equipe a checar responsabiliza-se pelo posicionamento da vítima no leito em decúbito dorsal horizontal e início do ABCD primário, acionando a equipe e o carro de emergência, priorizando a chegada do desfibrilador. (GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005)
"Assim que o líder chegar á cena do atendimento, deve apresentar-se à equipe e imediatamente avaliar o comando do atendimento". (GUIMARAES; LOPES 1; LOPES 2, 2005).
"Na fase da ressuscitação propriamente dita, os elementos da equipe devem posicionar-se e iniciarem imediatamente as ações".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 2005).
"A divisão da equipe de enfermagem e suas atribuições é prerrogativa de enfermeiro e deve ser realizada respeitando-se a disponibilidade de recursos humanos da unidade".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 ,2005).
2.5 A ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
A parada cardíaca é um evento crítico que não escolhe a hora nem o local para acontecer, sendo o limite da gravidade que impõe o atendimento imediato da equipe de saúde.
A integração de esforços em uma equipe multiprofissional proporciona ao paciente/cliente uma qualidade de assistência da qual o enfermeiro é imprescendível (COSTA, 2005).
O enfermeiro deve estar capacitado a reconhecer precocemente situações potencialmente perigosas, como arritmias cardíacas com risco de evoluir para fibrilação ou assistolia ventricular (BASTOS, 2001).
Cada vez mais se define o espaço do enfermeiro na atuação em conjunto com a equipe multiprofissional, através do conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado (SILVA , 1979).
Por ser a RCP um conjunto de procedimentos padronizados que requer rapidez e eficiência, fazendo com que o indivíduo em risco de morte iminente seja ressuscitado, pode-se a afirmar que salvar vidas é uma tarefa estressante e até traumatizante. Portanto, comandar todas as etapas da ressuscitação deve ser tarefa de um "líder" que mantenha um bom estado de espírito, impedindo que a ansiedade interfira na sua capacidade de raciocínio, além de orientar com responsabilidade a equipe no desempenho de suas atividades, mantendo uma postura ética e moral, (GOLEMAN, 1999).
A American Heart Association (AHA), preconiza que um dos integrantes da equipe de ressuscitação seja o "líder", objetivando o melhor desempenho e organização durante a assistência prestada (ACLS, 1997). O profissional que assume tal posição em geral é o médico, pois ele também assume o aspecto legal da terapêutica a ser aplicada.
No entanto, faz-se necessário que o enfermeiro também atue como líder, para administrar a dinâmica da equipe conforme a terapêutica adotada.
Neste contexto, toda liderança é reconhecida como um valioso instrumento, que proporciona um bom trabalho em equipe, sendo todo enfermeiro um líder e administrador em algum nível, pois o papel da enfermagem requer habilidades de liderança e administração (MARQUIS, 1999).
Nos serviços de emergências, o enfermeiro líder participa da organização da sala de emergência, treinamento da equipe segundo a sistematização nos moldes Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida.
A previsão de necessidades e a garantia de funcionamento de materiais e equipamentos espelha uma enfermagem de alta qualificação técnica, e este é o primeiro passo para todas a ações que serão realizadas durante e após o atendimento da PCR (COSTA, 2005).
O enfermeiro líder deve fazer dos funcionários parceiros do sucesso na atuação de suas atribuições, mesmo que o objetivo a ser alcançado venha a falhar (insucesso
na ressuscitação). Deve também valorizar este comportamento, ensinando a sua equipe no seu dia-a-dia.
Assim, pode-se distinguir o médico líder que atua no atendimento da parada cardiorrespiratória do líder enfermeiro que coordena o processo deste atendimento.
"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional. (GOMES, 1994). Por isso a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.
REFERÊNCIAS :
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CARVALHO, M. G. de. Atendimento pré-hospitalar para enfermagem: suporte básico e avançado de vida. 1. ed. I?tria, 2004.
CINTRA, E. de A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu,2005.
DAVIES, A.; BLAKLEY, A. G H; KIDD, C. Fisiologia Humana.Porto Alegre: Artmed, 2002.
DELAMARCHE, P.; DUFOUR, M.; MULTON, F. Anatomia, fisiologia e biomecânica . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
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GUIMARAES, H. P.; LOPES, R. D.; LOPES, A. C. Parada ardiorrespiratória. São Paulo: Atheneu, 2005.
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GUYTON, A. C; HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismo das doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.Tratado de fisiologia medica. 10. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
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WEHBE, G.; GALVÃO, M. C. Aplicação da liderança situacional em enfermagem de emergência. Revista Brasileira de Enfermagem (REBEN). Jan/fev 2005.
[2] VIEIRA, nome. Nome do livro. Edição. Ed : local do livro, ano, pág.
[3] Idem , pág. Nda pág.
[4] VIEIRA, nome . ob.cit.pag. ndapag.
1.CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A PCR até pouco tempo atrás era sinônimo de morte, pois não mais que 2% sobreviviam, hoje este índice de sobrevida chega a alcançar acima de 70% se o socorro for precoce e eficaz. Para tanto é indispensável à capacitação profissional da enfermagem, a qual nem sempre se apresenta preparada frente a tal situação. Parte deste despreparo deve-se ao não fornecimento de treinamento por parte do enfermeiro o qual possui plena ciência da gravidade da situação além de ter conhecimento prático e teórico sobre as atitudes que devem ser tomadas prioritariamente a fim de preservar as funções fisiológicas visto que a gravidade aumenta a cada segundo de demora, podendo causar seqüelas irreversíveis.
No cuidado emergencial de enfermagem estima-se a preservação da vida promovendo a restauração das funções fisiológicas até que seja providenciado o cuidado definitivo, este cuidado visa à reversão de vias aéreas obstruídas, respiração agônica e apnéia, inconsciência, ausência de pulsação arterial, reatividade de pupilas comprometidas, habilidade motora ineficaz, entre outras. É de fundamental importância o papel do enfermeiro no sucesso da reanimação cardíaca (habitualmente o diagnóstico de parada cardíaca é feito pela equipe de enfermagem). Assim cabe a ela iniciar uma assistência rápida, eficiente, segura e com espírito de equipe para obter sucesso no atendimento e minimizar stress desnecessário e risco de acidentes.
A parada cardiorrespiratória (PCR), é a cessação súbita e inesperada das funções cardácas e respiratórias.
De acordo com Silva, Pereira e Mesquita [1] "PCR é a inadequação do débito cardíaco que resulta em um volume sistólico insuficiente para a perfusão tecidual decorrente da interrupção súbita da atividade mecânica ventricular".
Para Guimarães, Lopes e Lopes (2005) "(...)parada cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular e cardíaca e circulação antecedendo ou imediatamente após esta, ocorre à cessação da atividade respiratória, definindo assim a PCR."
Segundo Cintra, Nishide e Nunes (2005) , a PCR é definida como uma condição circulatória e a interrupção da função respiratória. De acordo com Americam Heart Association (2002), as duas abordagens de suporte básico (SBV) e suporte avançado de vida (SAV) são conhecidas pelos médicos, enfermeiros e pessoal de emergência. Elas identificam a seqüência de tarefas no tratamento de emergência cardiorrrespiratória. A abordagem ABCD primária tem como objetivo básico a recuperação cardiopulmonar e a desfibrilação que consiste em: A- abrir vias aéreas, B- boa respiração, realizar ventilação por pressão positiva, C- circulação, realizar compressões torácicas, D- desfibrilação. A abordagem ABCD secundária como a primária também inclui abertura de vias aéreas, boa respiração e circulação, para tanto usa-se habilidades mais avançadas para manter a desobstrução de vias aéreas (intubação traqueal), monitorização cardíaca, acesso venoso e administração de medicamentos. A letra D não se refere a desfibrilação e sim a diagnóstico diferencial objetivando avaliação rápida e atendimento avançado, esta abordagem necessita também da intervenção médica. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), parada cardiorrespiratória é uma situação emergencial na qual exige preparo técnico da equipe de enfermagem e recursos materiais e tecnológicos disponíveis, os quais são fatores determinantes para o sucesso do atendimento. O enfermeiro de emergência deve estar apto a auxiliar e identificar problemas de saúde em situação de risco e fazer sucessivas reavaliações posteriores conforme as mudanças apresentadas no quadro do paciente, visando sempre rapidez e sincronismo com a equipe para uma melhor assistência prestada, é também sua função do enfermeiro fornecer treinamento à toda equipe, pois a mesma necessita realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais. De acordo com Wehbe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente, conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem, como em outros membros que integram o serviço. Os enfermeiros exercem uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades, características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar o enfermeiro desenvolve uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas reproduzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica.
No Brasil, aproximadamente 90% das mortes súbitas cardíacas e, ou, parada cardiorrespiratória (PCR), que ocorrem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeador é a fibrilação ventricular (FV) (TIMERMAN, 2000).
Outro fator relacionado à PCR é o trauma, sendo principalmente causado por acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo. Envolve, na maioria das vezes, o adulto jovem. A parada cardíaca nesses casos, é conseqüência do trauma direto e de fatores como hipóxia, hipovolemia e hipotermia.
O tratamento "temporário" da morte súbita cardíaca é feito através das manobras de Reanimação Cardiopulmonar "(RCP) precoce", onde se visa manter, artificialmente, as funções circulatórias e respiratórias até que um desfibrilador esteja disponível (AHA, 1999). Atualmente há uma tendência em se usar a expressão Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral, enfatizando a importância da recuperação do sistema nervoso central.
Segundo Guimarães (2005), a RCP (RESSUCITAÇÃO CARDIO-PULMONAR) é o conjunto de procedimentos destinados a manter a circulação de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais, permitindo a manutenção transitória das funções sistêmicas até que o retorno da circulação espontânea possibilite o restabelecimento da homeostase.
Há de salientar também, que o êxito na reversão de uma parada cardíaca depende ainda de fatores como: condições clínicas do paciente antes da PCR, causas que determinaram a PCR, uniformidade e perfeição das manobras aplicadas de RCP envolvendo pessoal leigo, equipes, devidamente treinadas, no atendimento pré-hospitalar (APH), envolvendo tanto o suporte básico de vida (SBV) como também o suporte avançado de vida (SAV), do tempo decorrido entre a PCR e a realização das manobras, e da continuidade e qualidade da assistência prestada na esfera intrahospitalar.
"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica, (imprescindível), a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional" (GOMES, 1994).
Por isso, a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.
OBJETIVO GERAL:
Avaliar a atuação do enfermeiro na parada cardio-respiratória na Unidade de Pronto-Socorro.
OBJETIVOS ESPECÌFICOS:
Verificar o conhecimento do enfermeiro sobre a atuação dos medicamentosutilizados em pacientes com parada cardio-respiratória nas Unidades de Pronto-Socorro;
Identificar quais os procedimentos que o enfermeiro pode realizar durante uma situação de atendimento básico em uma Parada cardio-respiratória na ausência de um clínico;
Verificar a existência do Protocolo de suporte avançado de vida na Unidade de Pronto-Socorro;
JUSTIFICATIVA:
A partir na vivência na área de pronto-socorro percebeu-se a necessidade de conhecer a conduta do enfermeiro frente à parada cardio-respiratória, uma vez que, como acadêmico de enfermagem, para mim é desconhecida essa a atuação do enfermeiro como líder no procedimento na ausência de um clínico.
ssim sendo, pretende-se analisar a atualização do enfermeiro e sua equipe no protocolo de PCRe fornecer mais subsídios técnicos científicos a fim de possibilitar maior atuação dos profissionais nesta área. A equipe atuante deve estar bem treinada e atualizada, é papel do enfermeiro deter uma boa atuação e conhecimento, pois é o profissional que permanece mais tempo próximo ao paciente, identificando a situação, solicitando a presença da equipe e iniciando as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.
2.MARCO TEÓRICO
A parada cardio-respiratória (PCR) ou morte súbita cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular cardíaca e circulação sistêmica em um indivíduo com expectativa de restauração das funções cardiopulmonar e cerebral , desde que o mesmo não seja portador de moléstia crônica intratável ou em fase terminal (GUIMARÃES, 2005).
A PCR é a cessação da atividade cardíaca de um indivíduo sem doença terminal. O indivíduo se encontra com ausência de batimentos cardíacos eficazes, ausência de respiração e inconsciente (VIEIRA, 1996).
Ainda, segundo (Vieira, 1996) uma vítima de parada cardíaca pode apresentar:
Morte clínica: Falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica.
Morte biológica irreversível: Deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se constitui as manobras de reanimação cardio-pulmonar (RCP) .
Morte encefálica: Ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cervical, por injúria direta ou hipóxia, por um tempo, em geral, superior a 5 minutos em adultos com normatermia.
2.1 MODALIDADES DE PARADA CARDÍACA
O diagnóstico do mecanismo cardíaco da parada cardiorrespiratória (PCR) depende da monitorização do ritmo cardíaco sendo de extrema importância o reconhecimento precoce, que é, necessário para adequar o tratamento e, portanto, melhorar a sobrevida da vítima.
Assistolia: Caracteriza-se pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, excluindo-se a Taquicardia Ventricular (TV) e a Fibrilação Ventricula (FV) (VIEIRA, 1996).
Fibrilação Ventricular (FV): É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado (VIEIRA,1996).
Taquicardia Ventricular sem pulso (TV): É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar a acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da fibrilação ventricular (FV).[2]
Atividade elétrica sem pulso (AESP): É a ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica; com exclusão da TV ou FV. (VIEIRA, 1996).[3]
2.2 DIAGNÓSTICO:[4]
Caracteriza-se pela perda abrupta da consciência devido a falta de fluxo sangüíneo cerebral adequado levando a morte na falta de intervenção eficaz. (MEYENBURG,1998).
O cérebro tem pouca reserva de glicose e oxigênio, e pode manter sua atividade durante um período de 4 minutos após a parada cardíaca, reforçando a importância em iniciar rápido as manobras de RCP.
Após 4 minutos de PCR sem nenhuma intervenção, começa haver danos ao tecido cerebral e, em 10 minutos de anóxia, haverá morte cerebral certa (SBV, AHA, 1999).
Outros sinais podem ser identificados, como a midríase. A presença de midríase paralítica pode indicar lesão cerebral, mas esse sinal isolado não é indicativo de suspender manobras de RCP. Cianose nas extremidades e palidez da pele também podem ser encontrados.
2.3 SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)
O suporte básico de vida (SBV) consiste em medidas essenciais que devem ser realizadas em indivíduos com PCR. Envolve reconhecimento da PCR, solicitar ajuda, iniciar suporte ventilatório e circulatório.
Pode ser realizado por qualquer cidadão, desde que devidamente treinado. Para que se obtenha êxito na reversão de uma PCR, quatro pontos são fundamentais, constituindo-se a "Cadeia da Sobrevida".
2.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO SUPORTE BÁSICO E PARADA CARDIO- RESPIRATÓRIA
Conhecer a seqüência do atendimento, manter um certo nível de tranqüilidade para poder organizar as manobras de ventilação e circulação artificiais e reunir material e equipamentos necessários para este período são condições imprescindíveis para uma boa equipe de enfermagem, principalmente porque é ela que permanece o maior tempo em contato com o paciente e, na maioria das vezes, é quem detecta a PCR. Desta forma é recomendado reciclar a equipe de enfermagem na execução das manobras de suporte básico de vida (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2005). De acordo com Smeltzer e Bare (2005) o enfermeiro deve fornecer treinamento a sua equipe a fim de capacitá-la a realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais, uma vez que é exigido tal preparo para um atendimento eficaz. Para Silva (1999) o treinamento da equipe deve ter como prioridade a redução do tempo de atendimento com medidas que permitam atuação rápida e eficiente e sistematizada, porém cumprindo todas as etapas do atendimento . Para tanto não basta apenas fornecer orientações a equipe e sim um treinamento atualizado e contínuo que abranja toda assistência, pois o profissional que cuida de pacientes com maior complexidade deve estar capacitado para atuar com competência e segurança. Conforme Whebe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente pois conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem como também em outros membros que integram o serviço. O enfermeiro exerce uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar é desenvolvido pelo enfermeiro uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas produzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica Para Guimarães, Delascio e Lopes (2005), é função prioritária do enfermeiro prestar assistência ao paciente grave, porém sua função frente a uma reanimação cardiopulmonar é bem mais extensa que a simples assistência cabendo a ele dar suporte a equipe providenciando recursos materiais e treinamento continuado visando adequadas condições de atendimento pela equipe em qualquer âmbito hospitalar. Também cabe ao enfermeiro a elaboração de escala diária de modo a escalar pelo menos 3 técnicos de enfermagem e um enfermeiro com funções previamente estabelecidas, considerando que o conhecimento prévio das atividades tende a otimizar o atendimento diminuindo assim o estresse da equipe, pois o atendimento da RCP deve transcorrer em ambiente tranqüilo de forma que todos ouçam o comando do líder lembrando que a postura ética deve entremear as ações durante o atendimento de emergência. De acordo com Oliveira et al (2002)., o enfermeiro tem sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional através de seu conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado.No desempenho de suas atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita integração com a equipe médica, objetivando a padronização da prestação da assistência de qualidade otimizando as condições de recuperação do paciente. Uma vez que a enfermagem requer habilidade de liderança, faz-se necessário que o enfermeiro atue como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme terapêutica adotada, pois a liderança tem a finalidade de proporcionar um bom trabalho em equipe.O enfermeiro além de coordenar sua equipe atua em compressões torácicas, monitorização, desfibrilação, controle de sinais vitais, realiza anotações referentes ao atendimento da PCR, cateterização vesical e nasogástrica, preparo do transporte do paciente, comunicação e supervisão da unidade que irá receber, reposição de materiais do carro de emergência e lacre do mesmo. Para tanto é necessário seu conhecimento sobre monitor, desfibrilador, cardioversor, marca-passo externo e farmacologia. De acordo com Guimarães, Delascio e Lopes (2005), o enfermeiro é responsável pela avaliação do espaço físico quanto a presença de eletricidade, rede de oxigênio, vácuo, tábua de massagem, macas, carro de emergência com desfibrilador, medicamentos de emergência entre outros equipamentos para tal atendimento. É também sua responsabilidade a elaboração de uma rotina de checagem de materiais quanto a datas de validade e de manutenção preventiva, teste do desfibrilador, controle do estoque mínimo de material e equipamento de proteção e lacre do carro de emergUma vez que se faz presente uma situação emergencial como a PCR faz-se necessário o atendimento apropriado para tal situação. Sendo assim o enfermeiro tem como dever fornecer um arsenal terapêutico mínimo para atendimento emergencial e educação continuada ao pessoal da enfermagem, visando otimizar a execução dos procedimentos emergenciais como: -compressões-torácicas; -ventilação; -desfibrilação. Entre estes procedimentos há uma maior complexidade na administração da desfibrilação, devido a esta dificuldade o enfermeiro deve orientar sua equipe quanto aos possíveis riscos que este procedimento pode trazer ao paciente visto que para ocorrer a cardioversão correta e necessária a quantidade adequada de pasta condutora nas pás, pressão e localização correta das pás no tórax lembrando que uma pá libera energia e a outra recebe, portanto é essencial a distância entre uma pá e outra para que a energia passe eficazmente pelo músculo miocárdio. É também da competência do enfermeiro fazer varias reavaliações sucessivas durante a realização dos procedimentos citados acima e identificar diagnóstico de enfermagem. Após o atendimento o enfermeiro deve reunir-se com sua equipe a fim de avaliar a atuação da mesma ressaltando os pontos positivos e negativos devendo ser estes últimos citados nos próximos treinamentos, tendo a finalidade de alertar o pessoal para que diminua estas falhas posteriormente.
Segundo GUIMARAES; LOPE S1 e LOPES2 (2005), o atendimento da RCP deve transcorrer em um ambiente tranquilo, sem tumulto, de modo que todos possam ouvir o comando do líder com clareza. Não há justificativas nem desculpas para um atendimento desorganizado, tumultuado e desrespeitoso entre a equipe. "A postura ética e moral e o seguimento das leis do exercício profissional devem permear todas as ações de enfermagem durante o atendimento de emergência".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005) .
De acordo com GUIMARAES; LO PES1 e LOPES2 (2005), a equipe de enfermagem deve estar pronta para o formato de atendimento por fases que consistem em sete etapas: antecipação, entrada, ressuscitação, manutenção, notificação da família, transferência e avaliação crítica.
A fase da antecipação acontece antes da ocorrência da PCR e é fundamental para o bom encaminhamento das ações durante o atendimento. Nesta etapa, analisam-se os dados iniciais, reune-se a equipe, determina-se o líder, delineia-se as responsabilidades, os equipamentos são preparados e checados e ocorre o posicionamento da cada membro da equipe. Na fase da entrada, o primeiro membro da equipe a checar responsabiliza-se pelo posicionamento da vítima no leito em decúbito dorsal horizontal e início do ABCD primário, acionando a equipe e o carro de emergência, priorizando a chegada do desfibrilador. (GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005)
"Assim que o líder chegar á cena do atendimento, deve apresentar-se à equipe e imediatamente avaliar o comando do atendimento". (GUIMARAES; LOPES 1; LOPES 2, 2005).
"Na fase da ressuscitação propriamente dita, os elementos da equipe devem posicionar-se e iniciarem imediatamente as ações".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 2005).
"A divisão da equipe de enfermagem e suas atribuições é prerrogativa de enfermeiro e deve ser realizada respeitando-se a disponibilidade de recursos humanos da unidade".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 ,2005).
2.5 A ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
A parada cardíaca é um evento crítico que não escolhe a hora nem o local para acontecer, sendo o limite da gravidade que impõe o atendimento imediato da equipe de saúde.
A integração de esforços em uma equipe multiprofissional proporciona ao paciente/cliente uma qualidade de assistência da qual o enfermeiro é imprescendível (COSTA, 2005).
O enfermeiro deve estar capacitado a reconhecer precocemente situações potencialmente perigosas, como arritmias cardíacas com risco de evoluir para fibrilação ou assistolia ventricular (BASTOS, 2001).
Cada vez mais se define o espaço do enfermeiro na atuação em conjunto com a equipe multiprofissional, através do conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado (SILVA , 1979).
Por ser a RCP um conjunto de procedimentos padronizados que requer rapidez e eficiência, fazendo com que o indivíduo em risco de morte iminente seja ressuscitado, pode-se a afirmar que salvar vidas é uma tarefa estressante e até traumatizante. Portanto, comandar todas as etapas da ressuscitação deve ser tarefa de um "líder" que mantenha um bom estado de espírito, impedindo que a ansiedade interfira na sua capacidade de raciocínio, além de orientar com responsabilidade a equipe no desempenho de suas atividades, mantendo uma postura ética e moral, (GOLEMAN, 1999).
A American Heart Association (AHA), preconiza que um dos integrantes da equipe de ressuscitação seja o "líder", objetivando o melhor desempenho e organização durante a assistência prestada (ACLS, 1997). O profissional que assume tal posição em geral é o médico, pois ele também assume o aspecto legal da terapêutica a ser aplicada.
No entanto, faz-se necessário que o enfermeiro também atue como líder, para administrar a dinâmica da equipe conforme a terapêutica adotada.
Neste contexto, toda liderança é reconhecida como um valioso instrumento, que proporciona um bom trabalho em equipe, sendo todo enfermeiro um líder e administrador em algum nível, pois o papel da enfermagem requer habilidades de liderança e administração (MARQUIS, 1999).
Nos serviços de emergências, o enfermeiro líder participa da organização da sala de emergência, treinamento da equipe segundo a sistematização nos moldes Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida.
A previsão de necessidades e a garantia de funcionamento de materiais e equipamentos espelha uma enfermagem de alta qualificação técnica, e este é o primeiro passo para todas a ações que serão realizadas durante e após o atendimento da PCR (COSTA, 2005).
O enfermeiro líder deve fazer dos funcionários parceiros do sucesso na atuação de suas atribuições, mesmo que o objetivo a ser alcançado venha a falhar (insucesso
na ressuscitação). Deve também valorizar este comportamento, ensinando a sua equipe no seu dia-a-dia.
Assim, pode-se distinguir o médico líder que atua no atendimento da parada cardiorrespiratória do líder enfermeiro que coordena o processo deste atendimento.
"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional. (GOMES, 1994). Por isso a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.
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[2] VIEIRA, nome. Nome do livro. Edição. Ed : local do livro, ano, pág.
[3] Idem , pág. Nda pág.
[4] VIEIRA, nome . ob.cit.pag. ndapag.
Ivania Matsumoto
Acadêmica de Enfermagem do 7º período de Enfermagem da UNIFESO de Teresópolis.
Acadêmica de Enfermagem do 7º período de Enfermagem da UNIFESO de Teresópolis.
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