TERAPIA NUTRICIONAL

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS PADRONIZADOS PARA
PACIENTES ADULTOS

Dezembro de 2003
Grupo de Apoio Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GAN / EMTN - HC
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
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ELABORAÇÃO
Elisabeth Dreyer
Enfermeira, Mestre em Ciências pela Universidade de Montreal, Canadá
Enfermeira do Grupo de Apoio Nutricional (GAN/EMTN - HC)
Salete Brito
Nutricionista, Mestre em Ciências Básicas pela Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp)
Nutricionista do GAN/EMTN - HC

APRESENTAÇÃO
A desnutrição, freqüente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e
tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a
evolução clínica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral
do cuidado ao paciente. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não
somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação
de pacientes que apresentam risco nutricional.
A terapia nutricional é definida como o conjunto de procedimentos terapêuticos
para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente. A nutrição enteral
(NE) é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que têm trato
gastrointestinal funcionante, mas não conseguem manter ingestão oral adequada. Pode
ser administrada por sonda ou por via oral.
A nutrição parenteral (NP) é classicamente indicada quando há contraindicação
absoluta para o uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada como
complemento para pacientes que não podem receber todo o aporte nutricional
necessário pela via enteral.
Estas duas terapias são regulamentadas, respectivamente, pela Resolução
RCD No 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria
SVS/MS No 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixam os requisitos mínimos,
estabelecem as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar
de terapia nutricional (EMTN). No HC, esta equipe é o Grupo de Apoio Nutricional (GAN /
EMTN – HC) que tem por principais funções:
- criar mecanismos para triagem e vigilância nutricionais,
- avaliar e acompanhar pacientes em terapia nutricional quando solicitado,
- estabelecer protocolos, diretrizes e procedimentos,
- documentar os resultados da avaliação da terapia nutricional,
- capacitar os profissionais envolvidos na terapia nutricional,
- desenvolver atividades de garantia de qualidade.
Considerando estes regulamentos e as novas terminologias utilizadas, o
Conselho Federal de Enfermagem aprovou uma nova norma técnica relativa a
assistência de enfermagem na terapia nutricional: a Resolução COFEN No 277/2003
determina normas de procedimentos a serem seguidos pelas equipes de enfermagem,
estabelece os recursos humanos e técnicos necessários e revoga a Resolução COFEN
No 162/1993.
São descritos, neste manual, os procedimentos de enfermagem padronizados
no HC, em conformidade com os regulamentos técnicos em vigor, para a TN em
pacientes adultos. O GAN/EMTN coloca-se à disposição das diversas equipes envolvidas
na terapia nutricional dos pacientes do HC/Unicamp para avaliações, orientações e
esclarecimentos que se julguem necessários.
Ocorrências e reações adversas relacionadas à nutrição enteral e à
nutrição parenteral, bem como aos insumos utilizados para estas
terapias, devem ser registradas no livro de ocorrências do serviço pelo
enfermeiro responsável pelo paciente, comunicadas ao médico
responsável e notificadas ao GAN/EMTN – HC.
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IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COM RISCO NUTRICIONAL
· O enfermeiro e sua equipe têm um importante papel em identificar os pacientes
desnutridos e também aqueles que apresentam determinadas características
sabidamente associadas a problemas nutricionais. O enfermeiro poderá encaminhar
estes pacientes, conforme necessidade, ao ambulatório de nutrição, serviço social ou,
no caso de pacientes internados, solicitar avaliação nutricional e avaliação médica.
Para este fim, os dados básicos descritos abaixo devem ser colhidos pelo enfermeiro.
Pacientes que apresentam perda significativa de peso, índice de massa corporal
(IMC) fora da normalidade ou outros fatores de risco nutricional, descritos abaixo,
devem ser atentamente monitorados e receber terapia nutricional quando indicado.
· Perda involuntária de peso
- Incluir, sempre que possível, o controle do peso e da altura do paciente ao exame
físico de admissão.
- Da mesma forma, controlar o peso e a altura de pacientes ambulatoriais em
consulta.
- Pesquisar perda de peso involuntária em relação ao peso usual ou seja em
relação ao peso habitual do indivíduo quando hígido.
i A perda de peso involuntária constitui um dado importante para a avaliação do estado
nutricional. A significância da perda de peso em relação ao tempo pode ser verificada na
tabela abaixo.
Significância da perda de peso*
(peso * Perda de peso (%) = usualp–epsoesuosuaatulal) x 100
Tempo Perda significativa Perda grave
1 semana 1 – 2% > 02%
1 mês 05% > 05%
3 meses 7,5% > 7,5%
6 meses 10% > 10%
Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977
- Realizar, sempre que possível controle semanal de peso, no mesmo horário e com
roupas leves.
· IMC
- Índice de Massa Corporal (IMC): este indicador muito simples do estado
nutricional, é obtido através da seguinte fórmula:
IMC = peaslotuaratu2a(lm(k)g)
- Normalidade: IMC = 18,5 a 24,9 kg/m2. Valores abaixo de 18,5 indicam magreza e
acima de 24,9 pré-obesidade e obesidade.
i Deve-se ter cuidado ao interpretar IMC pois este indicador não distingue o peso
associado à massa muscular e à gordura corporal; quando os valores de IMC estiverem
nos limites ou fora da normalidade, é importante a avaliação em associação com outros
fatores de risco.
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· Pesquisar, ao realizar o exame físico, sinais indicativos de desnutrição e carência de
nutrientes. Esses sintomas, listados em anexo (anexo I), aparecem em estágios
avançados de depleção nutricional.
· Outros fatores de risco nutricional
Dentro das categorias citadas a seguir, são enumerados fatores de risco relevantes
para pacientes internados e ambulatoriais.
- Padrões de ingestão de alimentos e nutrientes
§ Ingestão inadequada de alimentos
§ Disfagia
§ Problemas de dentição, de cavidade oral
§ Náusea, vômitos, constipação, diarréia
§ Depressão do nível de consciência
§ Prescrição de jejum ou dieta líquida por mais de 3 dias
§ Limitações ou incapacidade para se alimentar sozinho
§ Mudanças na capacidade funcional (aumento ou diminuição das atividades
diárias)
- Fatores psicológicos e sociais
§ Fatores culturais, crenças religiosas
§ Distúrbios emocionais
§ Alteração do estado mental/cognitivo
§ Isolamento social
§ Recursos limitados
§ Alcoolismo, dependência química
§ Distúrbios alimentares
§ Problemas de comunicação
§ Falta de conhecimentos
- Condições físicas e doenças
§ Úlceras de pressão
§ Imobilidade, dependência, limitações para as atividades diárias
§ Câncer e seus tratamentos
§ AIDS
§ Complicações gastrointestinais
§ Condições de catabolismo ou hipermetabolismo (trauma, cirurgia, infecção)
§ Alergias a alimentos
§ Perdas sensoriais (visão, gosto, olfato etc)
§ Doença renal, hepática ou cardíaca crônica
§ Doença pulmonar obstrutiva crônica
- Controles laboratoriais alterados
§ Albumina, colesterol, triglicérides, etc
- Medicações
§ Uso crônico, uso múltiplo (polifarmácia)
§ Interações e efeitos colaterais.
· Uma vez identificado o paciente internado com risco nutricional, deve-se monitorar
rigorosamente a sua ingestão de alimentos. Quando necessário, o nutricionista
deverá calcular a ingestão calórica a partir de anotações de enfermagem completas e
claras. Em alguns casos esta anotação pode ser feita pelo próprio paciente ou seu
acompanhante sob forma de um recordatório de 24 horas.
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- Para calcular a necessidade calórica do paciente, o nutricionista utiliza fórmulas
que levam em consideração o peso, a altura, idade e os fatores de estresse ou
lesão.
- É importante rever o conceito “comer bem” em relação a real necessidade
calórico-protéica do paciente. Uma dieta leve, por exemplo, fornece apenas 1200
kcal/dia (com chá e bolacha) se o paciente aceitar toda a dieta. A anotação de
enfermagem deve ser objetiva: “o paciente aceitou a metade do copo de sopa
oferecido” e não “aceitação média da dieta VO”.
· O “jejum para exames ou procedimentos”, por dias consecutivos, é muito prejudicial
para estes pacientes. Verificar, com o médico responsável, a real necessidade de
jejum, solicitar que libere a dieta logo que possível e planejar os procedimentos de
forma a evitar períodos desnecessários de jejum.
· Quando o acompanhante auxilia o paciente nas refeições, deve receber orientações
de enfermagem sobre como e quando oferecer os alimentos, favorecendo o conforto
do paciente e do acompanhante durante a refeição .
· Se o paciente não se adaptou bem à dieta hospitalar ou deseja comer alimentos que o
hospital não fornece, ele poderá receber alimentos de fora do hospital desde que
autorizado e orientado pelo nutricionista ou enfermeiro responsável. As orientações
são detalhadas em anexo (Anexo II).
· Sempre que necessário, solicitar avaliação nutricional do paciente e discutir os casos
com o nutricionista responsável pela enfermaria e / ou com o GAN/EMTN.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)
Segundo a Resolução RCD No 63/2000 da ANVISA, “o enfermeiro é
responsável pela administração da NE e prescrição dos cuidados de enfermagem em
nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar” (parágrafo 5.6.1). A nutrição enteral é definida
como um “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma
isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e
elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada (…) para
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.” (parágrafo
3.4)
1. Preparo e orientação do paciente e família
· O paciente e a família devem ser orientados quanto à terapia, seus riscos e
benefícios. A equipe de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo
suporte emocional direcionado a minimizar receios e apreensões, bem como
favorecer a participação do paciente e da família.
· Pacientes ambulatoriais e pacientes que terão alta com nutrição enteral deverão
receber orientação nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito:
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- O paciente ou o familiar “cuidador” deverá receber o manual: “Terapia de Nutrição
Enteral; Manual do Paciente”, disponível no GAN / EMTN - HC e na Divisão de
Nutrição e Dietética (DND).
- Preencher os campos em branco na primeira página do manual, carimbar e
assinar.
- Contatar o nutricionista (com antecedência) para fornecer orientação nutricional e
dietética (Ramal 87219).
- Pacientes com gastrostomia ou jejunostomia em tratamento ambulatorial: orientar
os cuidados locais verbalmente e por escrito.
2. Cuidados com a via de administração
Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogástrica ou pós-pilórica, gastrostomia
ou jejunostomia), são necessários cuidados específicos, tanto locais (fixação,
higienização, curativo) como gerais (movimentação, adequação do volume e da
velocidade de infusão).
2.1. Introdução da sonda para nutrição enteral por via nasal ou oral
· A Resolução RCD No 63/2000 determina que é responsabilidade do enfermeiro
estabelecer o acesso enteral por via oro/nasogástrica ou transpilórica. Este
procedimento pode ter complicações graves como inserção inadvertida na árvore
traqueobrônquica e pneumotórax.
· Segundo a Resolução COFEN No 277/2003, o enfermeiro deve:
“assumir o acesso ao trato gastrointestinal (sonda com fio guia introdutor e
transpilórica) assegurando o posicionamento adequado por avaliação radiológica.”
· Ainda segundo esta resolução, a introdução de “sonda nasogástrica sem introdutor”
(sonda de Levine) poderá ser delegada ao técnico ou auxiliar de enfermagem, sob
orientação e supervisão do enfermeiro.
· Utilizar uma sonda para nutrição enteral (SNE) de poliuretano ou silicone, número 8
ou 12. Reservar a sonda de maior diâmetro (12) para pacientes recebendo várias
medicações pela sonda ou necessitando de controles freqüentes do volume residual
gástrico.
· As sondas de cloreto de polivinil (PVC) ou sondas de Levine, utilizadas
excepcionalmente para NE, devem ser substituídas por sondas de poliuretano ou
silicone na primeira troca (prazo máximo de 48 horas).
i As sondas de Levine são rígidas, desconfortáveis, podem provocar irritação e inflamação
da mucosa da nasofaringe e esôfago, além de lesões nasais. Por terem diâmetro externo
maior, elas prejudicariam ainda a competência do esfíncter esofagiano, aumentando o
risco de refluxo e aspiração
· Confirmar, com o médico responsável, a ausência de contra-indicação para passagem
da SNE por via nasal (fratura de base do crânio). Nestes casos, a sonda poderá ser
introduzida por via oral.
· Solicitar, sempre que possível, a colaboração do paciente.
· Inserir a SNE e conferir a sua posição, conforme técnica padronizada (Anexo III)
· Encaminhar o paciente ao serviço de radiologia, para realização de uma radiografia
simples de abdômen para verificação da posição da sonda ou solicitar a realização do
exame no leito.
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· Verificar a posição da sonda no RX com o médico responsável.
· Iniciar a NE logo após a confirmação da posição da sonda.
- Atenção: o RX não substitui a avaliação de enfermagem, pois as sondas
inicialmente bem posicionadas podem se deslocar.
2.2. Manutenção da sonda
· Com uma manutenção adequada, as sondas para nutrição enteral têm uma
durabilidade de aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone).
- Em caso de retirada acidental da SNE, esta poderá ser repassada, no mesmo
paciente, depois de lavada com água e sabão. Utilizar uma seringa para lavagem
interna. Verificar a integridade da sonda: caso apresente sinais como rigidez,
rachaduras, furos ou secreções aderidas, deverá ser desprezada.
- Ao final da terapia, a sonda enteral deverá ser desprezada.
· Para fixação da sonda, utilizar fita adesiva hipoalergênica, tipo micropore®.
Desengordurar a região da face para melhorar a aderência. Essa fixação deve ser
trocada quando necessário, modificando a sua posição em caso de irritação ou lesão
cutânea.
i Cuidado para não tracionar a asa do nariz, pois, além de desconforto, poderá provocar
Isquemia, ulceração e necrose.
· Em caso de sonda oroenteral, evitar que o paciente morda a SNE, colocando uma
cânula de Guedel, se necessário.
· Realizar higiene das narinas com cotonetes embebidos de água, soro fisiológico ou
loção de ácidos graxos essenciais (AGE).
· Para lavar a SNE e hidratar o paciente, utilizar água filtrada, encaminhada pela DND
em frascos individuais identificados.
· Manter a permeabilidade da SNE, injetando 10 a 20ml de água com uma seringa,
após administração de medicamento, NE ou aspiração de suco gástrico. Administrar
os medicamentos um a um, lavando a sonda entre as medicações, evitando assim
interações físico-químicas que podem obstruir a sonda.
· Em caso de obstrução, injetar água sob pressão moderada, em seringa de 20ml ou
mais;
i A pressão excessiva pode provocar rachadura na sonda.
· Verificar a posição da sonda por aspiração de líquido gástrico/duodenal e ausculta
de borborigmo na região epigástrica ou no quadrante abdominal superior esquerdo.
- cada vez que for instalar um frasco de NE,
- de 6 em 6 horas, em caso de NE contínua,
- após episódios de vômito, regurgitação, tosse intensa.
i a extremidade da sonda pode voltar ao esôfago ou até enrolar-se na cavidade oral,
mesmo quando bem fixada externamente.
- Toda vez que houver duvida sobre a posição da sonda, solicitar a realização de
RX simples de abdômen e visualizar a sonda com o médico responsável antes de
iniciar a administração de NE.
· Quando o acesso pós-pilórico é necessário, recomenda-se o controle do pH do
líquido aspirado uma vez por dia (pH duodenal = 6 - 8).
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i A passagem transpilórica espontânea da sonda ocorre em poucos pacientes e, mesmo
tendo migrado, a extremidade distal pode retornar ao estômago.
2.3. Acesso por gastrostomia e jejunostomia
· Manter a inserção da sonda limpa e seca:
- Enquanto for necessário, manter uma cobertura seca, trocada diariamente e cada
vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda com soro
fisiológico ou conforme prescrição de enfermagem.
- Uma vez o ostoma formado, lavar diariamente a região da inserção com água e
sabão.
· Sonda Foley ou sonda de gastrostomia com balonete: manter este com adequado
volume de água e em contato com a parede gástrica, evitando assim a ocorrência de
vazamentos.
· Sondas com disco ou placa de fixação externa: esta placa deve ficar em contato com
parede abdominal mas sem exercer pressão na pele.
· Fixar a sonda à pele com fita adesiva, sem tracionar.
· Em caso de vazamento de líquido gástrico / jejunal ou de dieta, sinais de dermatite
periestoma ou de infecção (eritema, calor, dor, edema, secreção), solicitar avaliação
médica ou do Grupo de Estudos de Feridas (GEFE).
· Em caso de saída acidental da sonda, solicitar avaliação médica e passagem de uma
nova sonda com urgência. Em caso de gastrostomia já bem formada, a nova sonda
pode ser passada pelo enfermeiro.
· Os cuidados para manutenção da permeabilidade da sonda são os mesmos que para
a sonda naso/oroenteral.
3. Formulações e evolução do aporte calórico
· No HC são utilizadas fórmulas de NE industrializadas. As suas composições podem
variar de acordo com aos produtos adquiridos por licitação. As opções disponíveis
são:
- “Padrão”: fórmula polimérica (com nutrientes intactos, necessitando de digestão
total), normoprotéica (10% a 15% do valor calórico total ou VCT são fornecidos por
este nutriente), normocalórica (contendo 1,0 – 1,3 kcal/ml), sem sacarose, com ou
sem fibra (dependendo da licitação anual) e utilizada para a maioria dos
pacientes, inclusive diabéticos.
- “Hiper-hiper”: fórmula polimérica, hiperprotéica (> 15% do VCT), hipercalórica (>
1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrição hídrica ou que
necessitam de um aporte calórico alto (> de 2500 kcal).
- Oligomérica: é uma formulação com nutrientes parcialmente hidrolisados (ou “prédigeridos”),
indicada para pacientes com distúrbios de absorção.
- Nefropata: dieta especializada, hipoprotéicas (< 10% do VCT), rica em histidina,
hipercalórica (> 1,3 kcal/ml), indicada para pacientes com insuficiência renal
crônica ou aguda que não estejam em esquema de diálise.
- Encefalopatia Hepática: formulação especializada, normoprotéica, rica em
aminoácidos ramificados, indicada para pacientes com hepatopatia crônica em
encefalopatia hepática graus III e IV.
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- Módulo de Proteína: utilizado quando, após cálculo das necessidades
individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na
fórmula padrão ou hiper-hiper.
- Módulo de Glutamina: a glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo
em indivíduos não hipermetabólicos. Em situações de stress metabólico, pode
tornar-se um nutriente condicionalmente essencial. Deve ser utilizada com
avaliação criteriosa do estado clínico e nutricional do paciente. A dosagem
recomendada é de 0,3 a 0,6 g/kg/dia. Por ser instável em solução, a glutamina
deve ser administrada o mais rapidamente possível após a sua diluição.
- Fibra solúvel: nutriente essencial para os colonócitos, a fibra solúvel pode ser
adicionada à NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito
intestinal, controlando obstipação e diarréia, melhorar o controle glicêmico e o
perfil lipídico.
· A NE por sonda é geralmente administrada no HC em infusão intermitente em sistema
aberto, com ou sem pausa noturna.
- A evolução do aporte calórico-protéico segue a seguinte padronização que deve
ser adaptada de acordo com a tolerância e necessidade do paciente :
primeiro dia, 500kcal (4 frascos);
segundo dia, 1000kcal (4frascos);
terceiro dia, 1500kcal (5 frascos);
quarto dia, 2000kcal (6 frascos) etc.
- Essa progressão deve ser prescrita diariamente pelo médico ou pelo nutricionista,
no sistema informatizado
· O sistema fechado, utilizado excepcionalmente em nosso serviço, consiste em frascos
hermeticamente fechados de NE estéril, pronta para o uso, aos quais o equipo de
infusão é conectado diretamente.
- Estes frascos ou packs, de volume maior (500 ou 1000ml), devem ser infundidos
em bomba de infusão, de forma contínua com pausa noturna, aumentando
progressivamente a velocidade de infusão (10ml a cada 8 horas) conforme
tolerância, até alcançar a necessidade do paciente.
4. Administração da NE
4.1. Horários de administração
· O suporte oral é distribuído nas enfermarias pela Divisão de Nutrição e Dietética
(DND), conforme prescrição médica ou dietética, em horários padronizados (Anexo
IV) ou individualizados. A aceitação do paciente deve ser observada e anotada pela
equipe de enfermagem, o horário anotado e checado na prescrição.
· Os frascos de NE são encaminhados pela DND a cada três horas durante o dia,
mantendo–se uma pausa noturna variável conforme necessidade do paciente. A DND
realiza periodicamente o mapa de horários e fracionamentos (Anexo IV).
· Os horários de administração devem ser anotados na prescrição, pelo enfermeiro, da
mesma forma que os horários de medicação.
· O horário pode ser individualizado para pacientes com alimentação por via oral
concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitação das refeições, e em outras
situações específicas. Discutir os casos com o nutricionista da enfermaria.
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4.2. Recebimento e conservação
· Ao receber a NE verificar:
- o aspecto da NE, detectando alterações como a presença de elementos
estranhos;
- a integridade do frasco;
- o rótulo: nome do paciente, leito, data de manipulação, volume e fórmula, horário,
confirmando estes dados na prescrição médica e no mapa de fracionamento.
· Assinar a planilha de distribuição de NE apresentada pelo funcionário da DND ou,
caso sejam detectadas alterações no frasco, na solução ou no rótulo, devolver o
frasco à DND, registrando o ocorrido.
· A conservação da NE após recebimento na enfermaria é responsabilidade do
enfermeiro (Resolução No 63/2000).
- A validade da NE, após a manipulação pela DND, é de 24 horas, se
adequadamente conservada em geladeira (4 a 8oC).
- Armazenar o frasco de NE na geladeira de medicamentos/nutrição enteral quando
a sua instalação for postergada. Em nenhum caso a NE poderá permanecer em
temperatura ambiente no posto de enfermagem.
- A validade, em temperatura ambiente, é de quatro horas, incluindo o tempo de
administração.
- A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data
de validade é indicada pelo fabricante, no rótulo. Após abertura do frasco, o prazo
de validade é de 24 a 48 horas (seguir a recomendação do fabricante). Identificar
o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horário de abertura e velocidade
de infusão.
· O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, é inviolável até o final de sua
administração (Resolução RCD No 63/2000). Qualquer manipulação da fórmula deve
ser realizada na área de preparo de NE da DND.
4.3. Infusão da NE
· Lavar as mãos com água e sabão líquido para manipular a NE.
· Utilizar luvas de procedimento para manipular a sonda.
· Verificar a via de administração e formulação na prescrição médica.
· Repetir a verificação feita no recebimento da NE.
· No paciente intubado ou traqueostomizado, verificar se o cuff da cânula traqueal está
adequadamente insuflado: em ventilação mecânica, não deverá haver escape de ar
na inspiração. Se necessário, insuflar o cuff com técnica padronizada (Volume
Mínimo de Oclusão).
· Volume residual gástrico:
- Deve ser verificado quando o acesso é gástrico (caso da grande maioria dos
pacientes de nosso serviço), seguindo o protocolo descrito em anexo (Anexo V).
- Caso não haja retorno de líquido gástrico, verificar a posição da sonda aplicando os
outros testes anteriormente descritos.
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· Cada frasco, em sistema aberto, deve ser administrado em 60 a 120 minutos ou
conforme prescrição médica, dietética ou de enfermagem.
i A infusão rápida pode provocar “dumping”, vômitos, diarréia, prejudicando não somente o
aporte nutricional como também a evolução clínica do cliente.
· Para infusão gravitacional, utilizar o equipo próprio, de cor azul, trocado a cada 24
horas e fornecido diariamente pela DND.
i Para diminuir o risco de infusão acidental em via venosa, não se deve nunca administrar
a NE ou a água para hidratação com equipo de soro.
· Administrar a NE em bomba de infusão (BI), de forma contínua ou com pausas,
conforme prescrição médica, dietética ou de enfermagem:
- no caso de acesso jejunal,
- em pacientes com patologias disabsortivas, desnutrição severa ou após jejum
prolongado,
- na presença de distúrbios gastrointestinais que podem ser relacionados à NE
(cólicas, vômitos, diarréia, distensão abdominal, etc).
i A administração contínua diminui o risco de refluxo, regurgitação e aspiração, melhora a
tolerância à NE, principalmente em caso de administração pós-pilórica, e favorece a
absorção dos nutrientes.
ATENÇÃO: utilizar preferencialmente equipos de BI próprios para NE ou identificar a
extremidade distal do equipo para evitar erros de infusão. O filtro, presente na linha
de infusão de alguns equipos, pode reter nutrientes.
· Para pacientes ambulatoriais, a administração pode ser feita em bolus, com seringa,
desde que este método de administração seja bem tolerado.
· Checar a instalação do frasco de NE na prescrição médica, anotar o volume instalado
e o resíduo gástrico na folha de controles do paciente.
· Em caso de suspensão da NE em algum horário, circular o mesmo e anotar o motivo
no formulário de prescrição/evolução de enfermagem.
· O paciente acamado deverá ser mantido em decúbito elevado (Fowler 30-450) durante
toda infusão da NE e 30 minutos após.
· Interromper a administração da NE:
- para realizar aspiração da orofaringe ou da traquéia,
- durante procedimentos fisioterápicos,
- enquanto submeter o paciente à ventilação mecânica não invasiva,
- no momento do banho no leito,
- em caso de vômitos ou regurgitações.
· Ao término de cada frasco de NE, infundir aproximadamente 50ml de água, utilizando
o equipo, para evitar estase da fórmula no mesmo. Um frasco de água filtrada é
encaminhado diariamente para este fim para cada paciente, pela DND. Em caso de
restrição hídrica, desconectar o equipo para lavá-lo e injetar 10 a 20ml de água na
sonda com a seringa.
· Administrar água para hidratação do paciente conforme prescrição médica, no
intervalo entre os frascos de NE. O volume administrado deve ser anotado na folha de
controles do paciente, em “Ganhos”.
· Em caso de infusão contínua da NE em sistema fechado, verificar a localização da
sonda e lavar a mesma com 20ml de água filtrada, de 6 em 6 horas.
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5. Monitorização do paciente recebendo NE
"O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrências e dados referentes ao paciente e
à TNE sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informações
necessárias à avaliação do paciente e eficácia do tratamento." (Resolução RCD No
63/2000).
A monitorização da NE inclui:
· Controle semanal do peso do paciente; a altura deve ser verificada no momento da
admissão, sempre que possível;
· Sinais vitais, conforme rotina;
· Controle do volume de NE administrado em 24 horas;
· Diurese (volume e aspecto);
· Balanço hídrico;
· Controle do debito de ostomias e fístulas digestivas,
· Exame físico com especial atenção à hidratação e à propedêutica abdominal:
distensão, RHA, dor etc; pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem
indicar oferta calórica e hídrica inadequada.
· Freqüência das evacuações. A cada evacuação, observar e anotar, na folha de
controles:
- consistência (fezes formadas = F, semipastosas = SP, pastosas = P, semilíquidas
= SL ou líquidas = L)
- quantidade (exemplo: +/++++).
· Detecção de distúrbios gastrointestinais e complicações;
· Exames laboratoriais conforme solicitação médica: glicemia, proteínas séricas,
eletrólitos, exames de função hepática, uréia e creatinina etc;
· Aceitação da alimentação oral quando associada à NE.
- Estimular a ingestão oral sempre que possível, registrando com precisão a
aceitação do cliente. Com o aumento da ingestão oral, a NE por sonda poderá ser
gradativamente diminuída, de acordo com a prescrição médica ou dietética. A
aceitação adequada da alimentação oral deverá ser demonstrada antes de se
suspender a NE e retirar a sonda.
6. Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais
5.1. Diarréia
· Definição (OMS): ocorrência de três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas em
moderada a grande quantidade em 24 horas.
· As causas da diarréia são múltiplas: infusão rápida, medicamentos, hipoalbunemia,
desnutrição, gastroenterocolite, inadequação da fórmula, contaminação da fórmula,
etc. Esta última é um evento raro, já que são utilizadas, no HC, fórmulas
industrializadas líquidas adequadamente manipuladas na DND.
· Não se deve suspender a NE, mas diminuir o gotejamento, de preferência utilizando
uma bomba de infusão em infusão contínua (40 a 50ml/h em caso de posicionamento
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gástrico, 20 a 25ml/h, em posição intestinal, aumentando este gotejamento de 8 em 8
horas, de acordo com a evolução do paciente).
· O médico e o nutricionista devem ser comunicados.
· Monitorar atentamente a hidratação do paciente.
5.2. Constipação:
· É desejável que o paciente evacue de três em três dias aproximadamente.
· A constipação pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, à desidratação, à
diminuição da prensa abdominal. Solicitar avaliação do nutricionista para adequação
da fórmula e do médico para prescrição de laxantes se necessário. Monitorar e
registrar adequadamente as evacuações.
5.3. Distensão abdominal, refluxo esofágico, regurgitação, vômitos
· Definições:
- Refluxo esofágico: Passagem de conteúdo gástrico para o esôfago.
- Regurgitação: Passagem, sem ocorrência de esforço, de conteúdo gástrico para a
orofaringe.
- Vômito: Passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe, associada a
peristaltismo retrógrado e contrações da musculatura abdominal.
· Conduta:
- Fazer uma pausa na administração da NE e pesquisar possíveis causas:
verificar as condições de administração da NE e da água para hidratação;
volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar
estes problemas;
verificar a posição da sonda; o seu deslocamento para o esôfago pode
provocar regurgitação e vômitos.
· Identificar causas não relacionadas a NE, como medicamentos, tubos traqueais, etc.
· Comunicar o médico responsável, solicitando avaliação.
· Em caso de vômitos:
- anotar a freqüência, quantidade estimada e aspecto;
- quando necessário, realizar aspiração da orofaringe e traquéia;
- medicar o paciente conforme prescrição médica;
· Administrar a NE à temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferência em
bomba de infusão.
· Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE
antes de procedimentos como aspiração traqueal, banho, fisioterapia.
· Monitorar atentamente o VRG, seguindo o protocolo anexo (Anexo V) e os ruídos
hidro-aéreos.
· Um episódio isolado de refluxo, regurgitação ou vômito não é indicação de
suspensão da NE mas de cuidados redobrados na sua administração e
monitoração, reduzindo desta forma o risco de aspiração.
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i Aspiração: Inalação nas vias aéreas, de material endógeno (secreções da orofaringe,
líquido gástrico) ou exógeno (fórmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser
silenciosa ou sintomática.
5.4. Cólicas
· Administrar a NE à temperatura ambiente, em fluxo lento e regular.
· Comunicar o médico responsável e o nutricionista que poderá prescrever outra
formulação da NE.
· Medicar o paciente de acordo com a prescrição médica.
6. Aporte calórico - protéico abaixo das necessidades do paciente
Este problema é freqüente com a NE e pode ser relacionado à intolerância apresentada
pelo paciente (gastroparesia, diarréia, distensão abdominal). No entanto, foi verificado
que, em muitos casos, as causas não são diretamente ligadas ao quadro clínico do
paciente mas a problemas operacionais evitáveis.
· Jejum para procedimentos
- O jejum para procedimentos constitui uma das principais causas de um aporte
calórico-protéico inadequado. A equipe de enfermagem tem um papel fundamental
no controle deste problema e do desperdício de NE associado.
- Verificar a real necessidade de jejum e sua duração.
- Solicitar que o médico residente coloque e suspenda o jejum na prescrição
informatizada, no horário adequado.
- Armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e reiniciar a infusão da
NE após o procedimento, assim que possível.
- Suspender a pausa noturna, administrando os frascos de NE “atrasados”
respeitando seu prazo de validade.
· Comunicação inadequada
- Evitar comunicações verbais ou telefônicas com a DND, utilizar sempre o sistema
informatizado ou realizar anotações na planilha de distribuição de NE apresentada
pelo copeiro.
- Verificar se o médico residente fez a prescrição informatizada no horário
adequado.
- Se a NE não foi entregue, questionar o motivo e se não houver necessidade de
jejum, verificar a prescrição informatizada, solicitando em seguida o envio da NE
(ramal 87219).
· Progressão muito lenta do aporte calórico
- Para que o nutricionista ou médico possa progredir o aporte com segurança, deve
haver um adequado controle do volume infundido e das intercorrências;
- Verificar se a progressão está sendo feita conforme protocolo.
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· Interrupções desnecessárias
- Seguir este protocolo de administração;
- Em caso de interrupção da NE por causa de um evento isolado, não esquecer de
reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliação médica para reiniciar a NE logo
que possível.
· Perda do acesso enteral
- A perda do acesso enteral pode ocasionar interrupções prolongadas devidas à
demora para repassar a sonda e obter o controle radiológico da mesma. Quando
possível, compensar a interrupção durante a noite.
· A NE é uma terapêutica de fundamental importância para a recuperação de seu
paciente.
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
A NP é uma “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídios vitaminas e minerais, estéril, apirogênica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes
desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (Portaria No 272/98, parágrafo 3.4).“O
enfermeiro é responsável pela administração da NP e prescrição dos cuidados de
enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar” (Portaria. No 272/98, parágrafo
5.6.1).
1. Acesso venoso periférico
· Verificar, no rótulo da NP, a osmolaridade da solução que deve ser menor de
800mOsm/l, caso contrário, a solução deverá ser administrada em via central.
· Utilizar cateter venoso periférico de poliuretano ou teflon.
· Puncionar uma veia calibrosa, localizada no braço e antebraço.
· Trocar diariamente a fixação/cobertura de gaze do cateter, observando o local de
inserção.
· Trocar o cateter em caso de sinais de flebite e no mínimo a cada 72 horas.
· O cateter deve ser exclusivo para NP. Conectar o equipo diretamente ao cateter ou
utilizar um intermediário de uma via. Dispositivos para conexão em Y (torneirinhas ou
polifix Ò ) são inadequados.
2. Acesso venoso central
· Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de acordo com as
normas de assepsia preconizadas pela CCIH/HC.
· Cuidados na inserção de cateteres transcutâneos de curta permanência:
– Degermação das mãos do operador com solução de clorexidina ou PVPI
degermantes, anti-sepsia do local de inserção do cateter com PVPI alcoólico e, se
necessário, remoção do excesso com álcool 70%.
– Utilização de luvas, aventais e campos estéreis;
– Utilização de gorro, máscara e óculos de proteção;
– Palpar o local de inserção após anti-sepsia somente com luvas estéreis;
– Fechar a porta do quarto e reduzir o fluxo de pessoas.
· Em caso de dissecção vascular, utilizar um cateter de poliuretano (recomendação
para adulto: 70cm; 14G, de 62ml/min).
· Cateteres semi-implantáveis ou de implante total são inseridos no centro cirúrgico.
· Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos por enfermeiros
devidamente habilitados, de acordo com a Resolução COFEN No 258/2001.
· Para os cuidados de manutenção destes cateteres, referir-se aos respectivos
protocolos
· Lavar as mãos e usar luvas de procedimentos para manipular o cateter.
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· Manter, na inserção dos cateteres, cobertura seca de gaze com adesivo hipoalergênico
(microporeÒ ), trocada a cada 24 horas e quando suja, molhada ou
descolada, com técnica padronizada (Anexo VI); avaliar o local de inserção anotando
e comunicando ao médico responsável qualquer sinal de infecção.
· A localização central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar a NP.
Instalar SG 5 % para manter a permeabilidade do cateter até o início da NP.
i A extremidade distal do cateter deverá ser localizada na veia cava.
- Caso o cateter não seja central, poderá ser utilizado somente para NP periférica,
em razão do risco de trombose venosa com solução hipertônica.
· O cateter deve ser utilizado exclusivamente para a infusão de NP, mesmo em caso
de infusão cíclica.
- Cateter multilumen: designar o lúmen distal exclusivamente para a NP.
- Cateter de Hickman Broviac (semi-implantável): o lúmen “Broviac”, mais fino, deve
ser utilizado para a NP, reservando o lúmen de maior diâmetro para sangue e
derivados.
· Realizar desinfecção das conexões do cateter com álcool a 70o antes da
manipulação.
i O conector do cateter, colonizado por manipulações, é a principal fonte de contaminação
intraluminal do cateter.
· Realizar lavagem do cateter, de acordo com os protocolos da CCIH-HC.
i A lavagem minimiza a formação de biofilme no cateter e diminui o risco de infecção.
· Não há recomendação de substituição rotineira dos cateteres venosos centrais como
medida para minimizar riscos de infecção.
3. Formulações de NP
· Utilizamos, no HC, a NP em sistema lipídico (3 em 1), que é uma associação de
glicose, aminoácidos, lipídios, vitaminas, eletrólitos e minerais. As soluções de NP
são padronizadas (Anexo VII), objetivando-se a prescrição adequada e segura para a
maioria dos pacientes internados; porém, dependendo das necessidades individuais,
a prescrição deve ser individualizada.
- Para pacientes cujo peso corporal é menor de 55 kg, a prescrição de NP central
deve ser individualizada, uma vez que as fórmulas padronizadas apresentam um
conteúdo elevado de glicose e aminoácidos, podendo ocorrer hiperglicemia e
outros distúrbios metabólicos. As formulações padronizadas de NP periférica, por
sua vez, podem apresentar volume excessivo para esses pacientes.
· Na introdução e no desmame da NP central, ou seja, no primeiro e no último dia, o
paciente deve receber uma fórmula contendo a metade dos macronutrientes (glicose,
aminoácidos e lipídios) desejados.
i Esta formulação deve ser prescrita pelo médico, para e permitir a adaptação metabólica,
hormonal e enzimática e evitar assim distúrbios como hiperglicemia, uremia pré-renal,
hiperosmolaridade, distúrbios hidro-eletrolíticos, entre outros.
· A NP periférica deve ser iniciada com o aporte total já no primeiro dia.
i A concentração de micronutrientes e a osmolaridade desta fórmula não induzem os
distúrbios metabólicos da NP central.
· Quando houver indicação da troca da NP periférica pela NP central, o médico deve
prescrever metade do aporte calórico-protéico no primeiro dia da alteração.
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i O aporte de glicose na NP central básica é quadruplicado em relação à NP periférica,
podendo levar à intolerância e hiperglicemia.
· O médico deve prescrever vitamina K, 10 mg, IM, duas vezes por semana (3a e 5a
feira).
i Por questões de estabilidade, esta vitamina não está incluída na fórmula de NP.
4. Infusão da NP
· A NP é infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, em 24 horas.
Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume infundido
rigorosamente controlado.
i Para evitar oscilações do gotejamento e as conseqüentes alterações nas concentrações
séricas da glicose e de triglicérides.
· A infusão cíclica, normalmente noturna, é realizada excepcionalmente no HC e
segue um protocolo específico.
· A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas.
i Por conter lipídios, o risco de crescimento bacteriano ou fúngico na NP aumenta
consideravelmente após 24 horas.
- O horário padronizado, para instalação de NP, é 22 horas. Se, após 24 horas, a
solução não for totalmente infundida, esta deverá ser desprezada e o volume
desprezado anotado na folha de controles do paciente.
- Retirar as bolsas de NP da farmácia duas horas antes de sua instalação, para
atingirem a temperatura ambiente.
- Caso a instalação da NP seja postergada, a bolsa deverá permanecer na
geladeira exclusiva de NP da farmácia e retirada duas horas antes do momento
de sua instalação efetiva.
- Nestes casos, instalar a NP logo que possível, no gotejamento calculado para 24
horas de infusão e desprezar a sobra às 22 horas, quando for instalar a nova
bolsa de NP.
· Ao receber e antes de instalar a NP:
- Verificar a integridade da embalagem;
- Observar a solução quanto à:
ü Homogeneidade (detectar alterações como agregação dos glóbulos de
gordura ou separação das fases)
ü Ausência de corpos estranhos;
ü Temperatura.
– Conferir o rótulo:
ü Nome do paciente, leito, registro hospitalar;
ü Data e hora de manipulação, prazo de validade;
ü Composição (confirmar com o pedido anexado à prescrição médica);
ü Osmolaridade;
ü Via de acesso;
ü Volume total;
ü Velocidade de infusão.
– Devolver a bolsa à farmácia caso sejam detectadas anormalidades, registrando o
ocorrido.
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· A NP é inviolável até o final de sua administração (Portaria SVS/MS. No 272/98)
· O equipo é fornecido pela farmácia com as bolsas e deve ser trocado com a bolsa a
cada 24 horas.
· Instalação da bolsa de NP
- Por determinação do COREN-SP, este procedimento deve ser realizado por um
enfermeiro, por ser considerado um procedimento de alta complexidade.
- Lavar as mãos para manipular a bolsa de NP.
- Conectar o equipo à bolsa, no balcão do posto de enfermagem ou no carrinho de
medicações;
- Suspender a bolsa de NP com a sua capa protetora no suporte de soro;
- Abrir a roleta, enchendo o equipo com a NP;
- Pinçar o equipo da bolsa que estava em uso, retirá-lo da BI;
- Montar o equipo novo na BI;
- Programar a BI de acordo com o rótulo da bolsa de NP;
- Calçar luvas de procedimento;
- Clampear o cateter para evitar entrada de ar;
- Desconectar o equipo do soro ou da NP que estava sendo infundida;
- Proceder à anti-sepsia da conexão por fricção com álcool a 70o;
- Realizar a lavagem do cateter com 10ml de SF;
- Conectar o equipo da NP;
- Iniciar a infusão;
- Verificar o gotejamento;
- Cobrir a bolsa de NP com a bolsa protetora;
i A exposição à luz é um dos fatores causais da peroxidação dos lipídeos e de liberação de
fatores tóxicos.
- Checar a instalação da NP na prescrição médica, anotando o horário de
instalação;
- Anotar, na folha de controles do paciente, o volume instalado e, eventualmente, o
volume que foi desprezado.
· Evitar interrupções da infusão da NP, inclusive para encaminhar o paciente para
procedimentos e exames.
i Quanto mais manipulações do sistema, maior o risco de infecção relacionada ao cateter.
- Encaminhar o paciente com a bomba de infusão em bateria.
- Em caso de cirurgia, suspender a NP, instalar SG10% e identificar a via da NP,
para evitar que a equipe de anestesia a utilize para outros fins.
· Em caso de interrupção brusca da NP, instalar SG10%, na mesma velocidade de
infusão, durante oito horas, para evitar a ocorrência de hipoglicemia, e comunicar o
médico responsável.
· Para facilitar a distribuição dos equipos, foi padronizada a utilização de bombas de
infusão da marca Lifemed® para NP. Estes equipamentos devem ser limpos
diariamente com pano umedecido em álcool a 70o; caso sejam detectados defeitos ou
anormalidades no gotejamento, encaminhá-los à Unidade Respiratória/Central de
Equipamentos para manutenção.
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5. Assistência ao paciente
· Orientar o paciente e sua família quanto à terapia, mantendo-os informados sobre a
sua evolução.
· Observar sinais e sintomas de complicações; registrar as ocorrências na evolução de
enfermagem, comunicar o médico responsável.
· Controlar os dados vitais conforme rotina.
· Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72 horas,
espaçando este controle para 12 horas em caso de estabilidade, ou conforme
prescrição médica ou de enfermagem.
· Controlar a diurese e realizar balanço hídrico.
· Sempre que possível, pesar o paciente semanalmente; a altura deve ser verificada na
admissão do paciente.
· Realizar exame físico conforme rotina do serviço, observando o grau de hidratação, a
presença de edema, queixas de fome ou sede, alterações do nível de consciência,
sinais de deficiência de vitaminas.
· Em caso de bacteremia com suspeita de contaminação de NP, seguir as seguintes
recomendações da CCIH/HC:
– Suspender imediatamente a infusão;
– Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro, colher uma amostra da NP por
punção no dispositivo apropriado, após desinfecção com álcool a 70o; transferir
este material assepticamente para um frasco de hemocultura devidamente
identificado.
i Na retirada da bolsa do suporte pode ocorrer contaminação bacteriana ascendente.
– Colher simultaneamente uma amostra de sangue periférico para hemocultura;
– Enviar os frascos para o laboratório de microbiologia;
– Desprezar a bolsa e o sistema de infusão;
– Registrar o ocorrido no prontuário do paciente;
– Notificar a CCIH/HC e o GAN/EMTN - HC (farmacêutico).
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Anexo I – Sinais físicos indicativos de desnutrição e carências de nutrientes
Local Sinais associados à desnutrição Possível deficiência ou doença
Cabelo Perda do brilho natural, cabelo seco; fino e
esparso; despigmentado; fácil de arrancar sem
dor; sinal de bandeira.
Denutrição protéica severa e, menos
comum, denutrição protéico -calórica.
Olhos Cegueira noturna
Manchas de Bitot, xerose conjuntival e de córnea.
Ceratomalácia
Inflamação conjuntival
Vermelhidão e fissuras nos epicantos
Defeito no campo da retina
Vitamina A, zinco
Vitamina A
Riboflavina, vitamina A
Riboflavina, vitamina A
Riboflavina, piridoxina
Vitamina E
Boca Estomatite angular, queilose.
Língua inflamada
Língua magenta (púrpura)
Fissura na língua
Atrofia das papilas
Redução da sensibilidade ao sabor
Hemorragia gengival
Perda do esmalte do dente
Riboflavina, piridoxina, niacina.
Ácido nicotínico, ácido fólico,
riboflavina, vitamina B12, piridoxina e
ferro
Riboflavina
Niacina
Riboflavina, niacina, ferro
Zinco
Vitamina C, riboflavina
Flúor, zinco
Glândulas Aumento da tireóide
Aumento da paratireóide
Iodo
Inanição
Pele Xerose, hiperqueratose folicular.
Petéquias (pequenas hemorragias)
Hiperpigmentação
Palidez
Seborréia nasolabial
Dermatose vulvar e escrotal
Dermatose cosmética descamativa
Pelagra
Machuca facilmente
Vitamina A
Vitamina C
Niacina
Ferro, vitamina B12, folato
Riboflavina, ácidos graxos essenciais
Riboflavina
Denutrição protéica severa
Ácido nicotínico
Vitamina K ou vitamina C
Unhas Quebradiças, rugosas, coiloníquas. Ferro
Tecido
subcutâneo
Edema
Gordura abaixo do normal
Denutrição protéica severa
Inanição, denutrição protéico - calórica
Tórax Fraqueza do músculo respiratório Proteína, fósforo
Sistema
gastrointestinal
Hepato-esplenomegalia Denutrição protéica severa
Sistema Musculoesquelético
Desgaste muscular
Fragilidade dos ossos do crânio, fossa
frontoparietal.
Alargamento epifisário, persistência da abertura
da fontanela anterior e perna em X.
Rosário raquítico
Frouxidão das panturrilhas
Inanição
Denutrição protéica severa
Vitamina D
Vitamina D ou vitamina C
Tiamina
Sistema nervoso Alteração psicomotora
Perda do senso vibratório, do senso de posição e
da capacidade de contração do punho; fraqueza
motora; parestesia.
Demência
Neuropatia periférica
Tetania
Desorientação aguda
Denutrição protéica severa
Tiamina, vitamina B12
Niacina, vitamina B12, tiamina
Tiamina, piridoxina, vitamina E
Cálcio, magnésio
Fósforo, niacina
Sistema
cardiovascular
Aumento do coração, taquicardia. Tiamina
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Anexo II - Orientação para acompanhantes
Como preparar e trazer alimentos para pacientes internados
Se seu familiar internado no Hospital das Clínicas não se adaptou bem à dieta hospitalar
ou deseja comer alimentos que o hospital não fornece, ele pode receber alimentos de
fora do hospital desde que autorizado e orientado pelo nutricionista ou enfermeiro
responsável.
Antes de trazer qualquer tipo de alimento, verificar sempre com a enfermeira se a
dieta do paciente está liberada e se existem alimentos que devem ser evitados (por
exemplo: alimentos doces, com muito sal etc)
Alimentos que podem ser trazidos para o paciente:
Sucos em caixinhas fechadas (Tetrapack®) individuais.
Iogurtes ou sobremesas em potes individuais comprados em supermercados, onde são
repostos com mais freqüência.
Bolachas, chocolates em pequenas quantidades e desde que não haja restrições.
Frutas bem lavadas.
Comida quente preparada com todo o cuidado e higiene para evitar que se contamine já
na hora do preparo (lavar bem os legumes e as verduras, lavar bem os utensílios).
Como transportar os alimentos?
Todos os cuidados são necessários para conservar os alimentos durante o transporte até
o hospital, evitando assim que o paciente apresente problemas como vômitos ou diarréia.
Os alimentos perecíveis devem ser transportados em recipiente térmico (bolsa térmica,
caixa de isopor)
Para trazer refeições prontas, existem dois métodos :
Colocar os alimentos ainda bem quentes em um utensílio e acondicionar este em um
recipiente térmico bem fechado para que se conserve quente até chegar ao hospital.
Colocar o alimento totalmente frio dentro de um recipiente térmico. Verifique se o
alimento pode ser aquecido na enfermaria.
Outros cuidados importantes:
Antes de preparar ou manipular os alimentos, lavar bem as mãos.
As frutas devem ser bem lavadas antes de serem oferecidas ao paciente.
Sempre verificar a data de validade dos produtos comprados e se a embalagem está bem
fechada.
Não comprar lanches, sucos ou vitaminas batidas em lanchonetes.
Não trazer sucos ou vitaminas caseiras, pois podem se contaminar facilmente.
Solicite sempre orientações do nutricionista e do enfermeiro de seu familiar !
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Anexo III- Introdução de sonda para nutrição enteral
(pacientes adultos)
A) Posição gástrica
MATERIAL:
- sonda para nutrição enteral de poliuretano ou silicone, tamanhos 8 a 12 F
- luvas de procedimento não estéril
- mandril
- gases
- lubrificante hidrosolúvel (lidocaína, geleia a 2%) ou água
- seringa 20ml
- copo descartável com água
- estetoscópio
- fita indicadora de pH
- fita adesiva não alergênica (tipo micropore®)
PROCEDIMENTOS:
1) Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente.
2) Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente, solicitando sua colaboração.
3) Colocar o paciente em posição de Fowler a 450 .
4) Lavar as mãos.
5) Calçar luvas.
6) Determinar o comprimento de sonda a ser introduzido:
Técnica A:
§ com a extremidade distal da sonda na altura do tragus da orelha, medir a distância entre
este e a porção inferior do apêndice xifóide
§ acrescentar a distância desta até o ponto médio da cicatriz umbilical.
Técnica B:
§ com a extremidade distal da sonda na altura da ponta do nariz, medir a distância até o
lóbulo da orelha e deste até a porção inferior do apêndice xifóide,
§ acrescentar 5 a 10cm
Marcar a sonda ou memorizar a marca atingida.
7) Examinar as fossas nasais em busca de possível obstrução, atentar para possíveis
alterações estruturais da face e selecionar a narina mais permeável.
8) Posicionar a cabeça do paciente, mantendo o alinhamento em relação ao tronco.
9) Seguir a instruções do fabricante no que se refere a lubrificação interna e externa da sonda.
10) Lubrificar a narina com a lidocaína geléia.
11) Introduzir a sonda pela narina, sem forçar, se necessário com movimentos giratórios.
12) Ao chegar à orofaringe, solicitar ao paciente que inspire profundamente e degluta várias
vezes, progredindo a introdução da sonda durante as deglutições. A posição do pescoço em
flexão pode ajudar a direcionar a sonda para o esôfago. Atentar para presença de náusea
ou vômito, interrompendo o procedimento se necessário.
13)Continuar a progressão da sonda até a marca definida no início do procedimento.
14)Realizar uma primeira verificação da posição da sonda:
- Solicitar que o paciente fale; se houver alguma anormalidade da voz, a sonda pode estar
localizada na traquéia.
- Injetar 10ml de ar pelo mandril, auscultando o ruído do ar na região epigástrica.
- Aspirar com a seringa conectada no mandril, verificando o retorno de líquido gástrico.
15)Retirar o mandril com cuidado (após lubrificação se necessário).
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16) Verificar a posição da sonda:
- Auscultar a área epigástrica enquanto injeta rapidamente 10ml de ar pela sonda. Deverá ser
ouvido o ruído surdo borbulhante da entrada do ar.
- Aspirar com a seringa: o retorno de líquido gástrico característico indica que a sonda está em
posição gástrica.
- Na ausência de ausculta ou retorno de líquido gástrico, repassar a sonda.
§ O “teste do copo” pode ajudar a identificar uma sonda em posição traqueal: colocar a
extremidade proximal da sonda dentro de um copo com água durante a expiração; se
houver borbulhamento apenas durante a expiração, a sonda deve ser retirada e repassada
em seguida.
17) Tampar a conexão da sonda.
18)Retirar as luvas.
19) Fixar a sonda.
20)Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
21) Lavar as mãos.
22) Anotar o procedimento, os testes realizados, o comprimento externo da sonda ou a marca
que está à altura da narina e as eventuais intercorrências.
23) Encaminhar o paciente ao serviço de radiologia para realização de uma radiografia simples
do abdômen, para confirmação da posição da sonda ou solicitar o exame no leito.
24)Confirmar a posição da sonda no RX com o médico responsável.
25) Iniciar a NE logo após a confirmação da posição da sonda.
Observações:
- O mandril ou guia da sonda deverá ser guardado na embalagem original da sonda (onde
consta o no de lote) adequadamente enrolado, para evitar “quebras”, e identificado com o
nome do paciente.
- A ausculta da região epigástrica e o “teste do copo” não garantem a adequada posição da
sonda. Segundo alguns trabalhos, a aspiração de líquido gástrico característico e a medida
do pH (pH<5) são testes bastante sensíveis da posição da sonda, no entanto a realização
do RX de controle da sonda é uma exigência da resolução RCD no63 da ANVISA e da
resolução COFEN 277/2003.
B) Introdução da sonda no duodeno
Caso a posição pós-pilórica da sonda for indicada:
- antes do procedimento, administrar a medicação gastro-cinética prescrita pelo médico;
- acrescentar 15 a 20cm, conforme a compleição do paciente e posição desejada, à distância
medida para posição gástrica;
- introduzir a sonda até o estômago;
- retirar o mandril;
- realizar os testes já descritos, inclusive de controle de pH
- solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral direito durante duas a três horas, para
favorecer a migração,
- após este tempo, aspirar líquido duodenal e medir o pH (pH duodenal: 6 a 8) ,
- encaminhar o paciente para o RX no mínimo três horas após a passagem da sonda (RX
simples de abdômen) e visualizar a sonda no RX, com o médico responsável.
Observação: Existe controvérsia na literatura quanto à eficiência das drogas gastro-cinéticas
para migração da sonda. A insuflação gástrica também foi proposta para facilitar esta migração.
Ambos os procedimentos só podem ser realizados com prescrição médica.
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Anexo IV - Mapas de fracionamento e distribuição de nutrição enteral
Mapa de Fracionamento e Horários de Distribuição do Suporte Oral1
TERAPÊUTICAS
KCAL Freqüência
Padrão/HH
Kcal/ml: 1,5
Diabetes
Kcal/ml: 1,0
Oligomérica
Kcal/ml: 1,0
Encefalopatia
Graus III e IV
Kcal/ml: 1,25
Nefropatia
(sem diálise)
Kcal/ml: 1,29
HORÁRIOS
300 01 x/dia 200ml 300ml 300ml 240ml 240ml 15:00
600 02 x/dia 200ml 300ml 300ml 240ml 230ml 9:00 /15:00
900 03 x/dia 200ml 300ml 300ml 240ml 240ml 9:00/15:00/21:00
1200 04 x/dia 200ml 300ml 300ml 240ml 235ml 9:00/15:00/18:00/21:00
§ Para crianças acima de 6 anos: será utilizada o suporte oral de adulto, de acordo com as terapêuticas.
Mapa de Fracionamento de Nutrição Enteral1
TERAPÊUTICAS
Kcal/dia
PADRÃO
S/SACAROSE
COM FIBRAS
1,2 Kcal/ml
390 mOsm/kg
HIPERPROTÉICA
HIPERCALÓRICA
1,5 kcal/ml
650 mOsm/kg
OLIGOMÉRICA*
1,0 Kcal/ml
NEFROPATIA
CRÔNICA*
(sem diálise)
ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA*
Graus III e IV
200 3 x 55 ml 3 x 50 ml 3 x 65 ml
300 3 x 85 ml 3 x 65 ml 4 x 75 ml
400 3 x 110 ml 3 x 90 ml 4 x 100 ml
500 4 x 105 ml 3 x 110 ml 4 x 125 ml
600 4 x 125 ml 3 x 135 ml 4 x 150 ml
700 4 x 145 ml 3 x 155 ml 4 x 175 ml
800 4 x 165 ml 4 x 135 ml 4 x 200 ml
1000 4 x 210 ml 4 x 165 ml 5 x 200 ml
1200 5 x 200 ml 4 x 200 ml 5 x 240 ml
1500 5 x 250 ml 5 x 200 ml 6 x 250 ml
1800 5 x 300 ml 5 x 240 ml 6 x 300 ml
2000 6 x 280 ml 5 x 265 ml 7 x 285 ml
2200 6 x 305 ml 6 x 245 ml 7 x 315 ml
2500 7 x 300 ml 6 x 280 ml 8 x 310 ml
*Formulações sem padronização atualmente.
Horários de Distribuição da NE1
Freqüência Horários
2X 09:00 / 18:00
3X 09:00 / 15:00 / 21:00
4X 09:00 / 12:00 / 15:00 / 18:00
5X 09:00 / 12:00 / 15:00 / 18:00 / 21:00
6X 09:00 / 12:00 / 15:00 / 18:00 / 21:00 / 24:00
7X 09:00 / 12:00 / 15:00 / 18:00 / 21:00 / 24:00 / 03:00
8X 09:00 / 12:00 / 15:00 / 18:00 / 21:00 / 24:00 / 03:00 / 06:00
1 Mapas elaborados pela DND, HC-UNICAMP. Em caso de dúvida, entrar em contato com Luciane,
nutricionista responsável pela Seção de Dietas Enterais, nos ramais 87219 / 87561, ou com o
nutricionista da enfermaria
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Anexo V- Verificação do volume residual gástrico
(pacientes adultos)
1. Objetivo
O controle do volume residual gástrico (VRG), ou resíduo gástrico, é realizado em
pacientes recebendo nutrição enteral com o objetivo de:
- monitorizar o esvaziamento gástrico e assim a tolerância à nutrição enteral,
- prevenir vômitos, refluxo esofágico, broncoaspiração.
2. Freqüência do controle
- Deve ser realizado antes de iniciar a NE e antes de instalar um novo frasco de NE. Em caso
de NE contínua em bomba de infusão, realizar o controle de 6 em 6 horas.
- Idealmente, este controle é realizado em todos os pacientes, podendo ser espaçado após
alguns dias em caso de boa tolerância à NE. O controle do VRG é imprescindível em
pacientes:
. intubados ou traqueostomizados,
. inconscientes ou confusos,
. com disfagia,
. com distensão abdominal, vômitos, regurgitação ou refluxo gastroesofágico,
. que não podem permanecer em decúbito elevado durante a infusão da NE (TRM).
3. Material
- 1 seringa de 20ml (ou maior);
- 1 copo descartável (eventualmente 2 copos);
- 1 par de luvas de procedimento;
- 1 frasco de água filtrada.
4. Técnica
- Explicar o procedimento ao paciente;
- Lavar as mãos e colocar as luvas;
- Conectar a seringa à sonda para nutrição enteral (SNE) e aspirar lentamente;
- Colocar o líquido aspirado no copo.
- Repetir, calculando o volume, até não haver mais retorno de líquido;
- Observar o aspecto do líquido aspirado, comunicando qualquer anormalidade;
- Re-injetar o líquido na sonda, para evitar perda de nutrientes e eletrólitos;
- Injetar 20ml de água na SNE, pois o contato do suco gástrico com a dieta pode causar
desnaturação protéica, levando à obstrução da sonda;
- Desprezar o copo e a seringa;
- Lavar as mãos;
- Anotar o volume aspirado na folha de controles do paciente.
5. Condutas
è VRG < 200ml, instalar a NE.
è VRG > 200ml:
¨ não instalar a NE;
¨ observar se há distensão abdominal, desconforto, dor, náusea, RHA;
¨ administrar uma medicação gastro-cinética de acordo com a prescrição médica;
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¨ repetir o controle após uma hora:
è VRG < 200ml: instalar a NE;
è VRG > 200ml:
¨ solicitar avaliação médica e conduta.
¨ em caso de suspensão da NE neste horário, reavaliar o paciente no
próximo horário previsto para instalação de NE.
Observações
- Um VRG elevado isolado não é motivo para suspender a NE. Correlacionar os valores do
VRG com o quadro clínico apresentado.
- A ocorrência de VRGs elevados (maiores de 200ml e menores de 500ml) não significa
obrigatoriamente que o paciente deva ser mantido em jejum mas que cuidados redobrados
são necessários na infusão e monitorização da NE, para evitar a aspiração pulmonar (diminuir
o gotejamento da NE, se possível utilizando uma bomba de infusão, elevar o decúbito,
monitorar atentamente o VRG e a distensão abdominal).
- VRG > 500 é geralmente indicação para suspensão da NE.
- A decisão de manter ou suspender a NE deve ser tomada com a equipe médica.
- Em caso de dificuldade ao aspirar a sonda, injetar lentamente 5ml de ar e aspirar novamente,
sem aplicar pressão muito forte. O controle é realizado mais facilmente e é mais fidedigno
com sonda enteral no 10 ou 12 .
- O controle do resíduo gástrico não tem sentido se realizado logo após a infusão em bolo ou
muito rápida de um frasco “atrasado” de NE!
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Anexo VI - Técnica de curativo do cateter
· Material: Bandeja contendo:
. pacote de curativo estéril
. gazes estéreis
. fita adesiva não alergênica tipo microporeâ
. soro fisiológico (SF)
. solução anti-séptica – PVPI tópico ou solução alcoólica de clorexidina
· Procedimentos:
1) Lavar as mãos.
2) Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente.
3) Explicar ao paciente o que será feito.
4) Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada.
5) Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica.
6) Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.
7) Umedecer a fita adesiva do curativo a ser renovado com SF, para facilitar a retirada.
8) Remover o curativo com a pinça dente de rato, desprezando esta na borda do campo.
9) Montar a pinça Kelly com gaze, umedecer esta com SF.
10) Limpar a inserção do cateter, com as duas faces da gaze realizando movimentos semicirculares.
11) Limpar da mesma maneira a região ao redor do ponto de inserção.
12) Limpar o cateter da inserção em direção à extremidade proximal, cuidadosamente
13) Secar a inserção e, a seguir, a região ao redor e o cateter seguir, a região ao redor e o cateter,
utilizando uma gaze para cada local.
14) Aplicar a solução anti-séptica na inserção, e após, na região ao redor.
15) Aplicar solução de clorexidina alcoólica no cateter, da inserção em direção à extremidade (não
aplicar PVPI)
16) Cobrir o local de inserção do cateter com uma gaze cortada.
17) Fixar a gaze com a fita adesiva.
18) Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
19) Lavar as mãos.
20) Checar a prescrição de enfermagem assinando seu nome e anotar as características do local de
inserção, comunicando o médico responsável pelo paciente se houver presença de sinais
flogísticos na inserção do cateter.
· Observações:
- Proceder à desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar após a execução do curativo, com
solução de álcool a 70%.
- Manter o curativo seco e limpo durante o tempo de permanência do cateter, inclusive
protegendo o cateter durante o banho.
- Trocar o curativo a cada 24 horas e quando estiver úmido, sujo ou solto.
- Um filme semipermeável transparente pode ser utilizado, devendo ser trocado conforme
orientação do fabricante. Neste caso, a avaliação do local de inserção deve ser, no mínimo,
diária.
- Seguir as orientações dos respectivos protocolos para curativos dos cateteres centrais de
inserção periférica (PICC), semi e totalmente implantáveis.
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Anexo VII – Formulações padronizadas de nutrição parenteral
Fórmulas para 24 horas (Pacientes com peso corporal maior de 55 kg)
Fórmula Básica
Pobre em
CHO
Encefalopatia
Hepática
Insuficiência
Renal
Periférica
Glicose 50% 800ml 600ml 800ml 800ml ----
Glicose 10% ---- --- ---- ---- 1000ml
Aminoácidos10% 1000ml 1000ml ---- ---- 600ml
Aminoácidos 8%
com AACR
---- --- 1000ml ---- ----
Aminoácidos 6%
com histidina
---- --- ---- 500ml ----
Lipídeos 10%
(TCL/TCM)
200ml 400ml 200ml 200ml 300ml
NaCl 10% 20ml 20ml ---- 20ml 10ml
KCl 19,1% 20ml 20ml 20ml ---- 10ml
Glu Ca 10% 10ml 10ml 20ml 10ml 10ml
Sulf Mg 10% 20ml 20ml 20ml 20ml 10ml
Fosf. Mon. K 10% 10ml 10ml 10ml 6ml 10ml
Polivitamínico A 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml
Polivitamínico B 5ml 5ml 5ml 5ml 5ml
Oligoelementos 1ml 1ml 1ml 1ml 1ml
Volume final 2096ml 2096ml 2086ml 1572ml 1966ml
Calorias totais 1980kcal 1860kcal 1900kcal 1700kcal 910kcal
Cal não protéicas 1580kcal 1460kcal 1580kcal 1580kcal 670kcal
Cal não prot : g N 99 : 1 91 : 1 123 : 1 315 : 1 70 : 1
Peso 60 70 80 60 70 80 60 70 80 60 70 80 60 70 80
VIG 4,6 3,9 3,4 3,4 2,8 2,6 4,6 3,9 3,4 4,6 3,9 3,4 1,1 1,0 0,9
Cal/kg 33 28 25 31 28 24 31 27 24 28 24 21 15 13 11
g prot /kg p 1,7 1,4 1,2 1,7 1,4 1,2 1,3 1,1 1,0 0,5 0,4 0,4 1,0 0,9 0,8
· Estas soluções devem ser prescritas diariamente pelo médico responsável, em
duas vias, sendo que uma via deverá ser encaminhada à farmácia e a outra
anexada à prescrição médica no posto de enfermagem.
· Para as diversas formulações de NP central, o médico deve prescrever, no
primeiro e último dia da terapia, metade dos macronutrientes previstos. Para NP
periférica não há necessidade de progressão do aporte.
· Para prescrição de NP individualizada, entrar em contato com o GAN/EMTN-HC.
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Reitor: Prof. Dr. Carlos Henrique de Brito Cruz
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Superintendente: Prof. Dr. Ivan F. Contrera Toro
GRUPO DE APOIO NUTRICIONAL
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
GAN / EMTN - HC
Coordenadora: Profa. Dra. Ilka de Fátima S. F. Boin
Enfermeira: Elisabeth Dreyer
Farmacêutica: Simone Cristina Moda
Nutricionista: Salete Brito
Telefone: 378 87669
BIP: Central 3744- 4545 – Códigos: 22498 (Nutricionista)
22749 (Enfermeira)
Homepage: www.hc.unicamp.br/servicos/gan
e.mail: gan@hc.unicamp.br
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